经方学习：桂枝汤变方临床运用二案

中医学苑

选自学苑出版社即将出版的《新经方实验录》

主持人说：经方是指汉代以前经典医药著作中记载的方剂，以张仲景的方剂为代表。桂枝汤及其变方是仲景《伤寒论》中用得最多的方剂之一。全方仅由六味药组成，且分量不大，但是如果辨证准确，用方灵活，往往能收奇效。所谓“大道至简”，大概就是这个意思吧。

一案:桂枝加附子汤证

赖某慧 案 女 ,78岁, 江西省赣州市章贡区人。 2008年8月6日就诊。

主诉：双膝关节疼痛一个月，加重一星期。

患者形体稍胖。自诉年事虽高，但平素身体健康，无高血压、糖尿病等疾病。一月前，因受凉引起流涕、头疼身痛、发热恶寒等症状。自行服用速效伤风胶囊等药，汗出热退，感冒症状缓解。但继后出现双膝关节疼痛、行走困难、持续出汗、心慌心跳等症状。即往医院住院治疗。经检查，诊断为退行性关节炎，其他无异常。给予口服药（不详）及理疗治疗，未效。主管医生建议手术治疗关节疼痛疾病，患者拒绝。自动出院。

患者出院后曾在某院中医科就诊。服用中药煎剂十数剂，亦未效。察其处方，曾用四君子汤、玉屏风散、防己黄芪汤等方剂。

最近一周膝关节疼痛加重，并伴有汗出，睡眠不好，食欲差，心慌心跳等症。因患病时间已月余，患者心情沮丧，以为大限将至。

察：患者双膝关节稍肿大，不红不热。无明显按压痛。舌苔白，脉沉细缓。

此荣卫不和，过汗伤阳之桂枝加附子汤证也。

疏方：制附子15克，嫩桂枝25克，白芍药25克，大红枣7个，生姜片三片，北防风10克，木防己15克。

二剂。水煎服，每日一剂。

8月8日复诊：患者诉症状有所缓解。双膝关节疼痛减轻，出汗也减少，心慌心跳减轻。但仍睡眠不安。脉沉缓，舌苔薄白。

原方去北防风，木防己。加生龙骨生牡蛎各15克。

疏方：制附子15克，嫩桂枝25克，白芍药25克，大红枣7个，生姜片三片，生龙骨15克，生牡蛎15克。

二剂。水煎服，每日一剂。

8月10日三诊：双膝关节疼痛明显减轻，出汗也少了许多，睡眠大有好转，已无心慌心跳症状。

嘱二诊方再进三剂即可，若无其他异常，无需再诊。

痊愈。

评：此案为一较典型的桂枝加附子汤证。我曾询问家兄，为何首案不以正桂枝汤开篇？家兄答云：仲景一部《伤寒论》，“辨太阳病脉证并治”占了一半篇幅。人说半部《论语》治天下，我说半部《伤寒论》可治全身。以桂枝汤变方开篇，实是示人桂枝汤证变化多端，不可拘泥。桂枝汤证执其汗出、恶风、脉缓是为重点。其中有汗无汗之分别，又是其重中之重。病机为阳浮阴弱，荣卫不和，是为定论。然而，桂枝汤解肌发汗一说，易使人误解桂枝汤。或以为桂枝汤为麻黄汤之轻剂，或以为桂枝汤为表证之剂 ，桂枝汤实为调理强壮之剂。观其变方桂枝加桂汤、桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤等方，理会得方意即可知。

此案病人服感冒药后汗不能止，致汗出伤阳，荣卫失调。故见肢节疼痛、心慌心跳、睡眠不安等症。首诊以桂枝加附子汤方证相对，已是有效，但加入防风防己为添足之举。二诊方实为桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤，显效。不止痛而痛止，不安心而心安。

常见家兄处方，方中暗含桂枝汤类方亦不少。但有咽痛口干者则不用，古有明训，是为戒。

二案：桂枝加附子汤证

杨某叠案。女。23岁。湖北省武汉市人。2008年10月12日就诊。

主诉：全身皮肤搔痒并起红疹，反复发作一年。

患者自诉为湖北人，前年到广东东莞某制衣厂工作，去年开始出现周身皮肤搔痒，并有红色风团隆起。近一年来，反复发作。曾经多方治疗，中、西医均未能彻底治愈。在广州某三甲医院确诊为慢性荨麻疹，过敏源未查。否认接触有害气体及易致敏物质病史。现睡眠特别差，心烦，大便干燥，尤其怕冷。月事每月推迟3-5天，无痛经。皮肤搔痒及风团每周必发作一二次，用抗过敏药如息斯敏等可缓解。

察患者面色苍白，消瘦，憔悴。手冷，诊脉时觉寸口皮肤冰冷。

诊脉沉细，舌质淡，舌苔白。

此太阳病变证，桂枝加附子汤证。

疏方：嫩桂枝15克，白芍药15克，生姜片三片，红枣5个，制附子25克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克。

二剂。

嘱：小火煎一小时，取头煎药汁500ml。温分三次于餐后一小时服。

10月14日二诊。患者诉，服药当天晚上即感觉身体有温暖发热感，周身极舒坦，第二天起床风团已减轻大半。两剂药服完，今天风团基本消失，皮肤已不感觉搔痒。奇怪的是服中药后，这两天大便也很好解。

诊脉沉，细缓。舌苔薄白，舌质淡。

疏方：嫩桂枝15克，白芍药15克，生姜片三片，红枣5个，制附子25克，潞党参15克，炒白术15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克。

三剂。

煎服法同前。

嘱，服完三剂，若无其他异常，不必往诊。可自行购买附子理中丸，按说明书服用三个月至半年。

嗣后未再来诊，想已痊愈。

评：准确的说，此案实际亦是桂枝加附子汤合桂枝加龙骨牡蛎汤。《伤寒论。辨太阳病脉证并治》“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。此为过汗伤阳，而表证未罢。此患者虽未过汗，然素体阳虚犹如过汗。皮肤风团，亦本系表证，不必有疑。投以桂枝加附子汤颇合是证。暗合桂枝加龙骨牡蛎汤者，以其素有月事不调之症。《金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六》男妇虚劳，失精失血，“桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。此太阳少阴合病证。