警惕！小小的宫颈锥切，也可能造成严重并发症，别踩这4个坑！
所在单位：杭州市富阳区妇幼保健院
医生越做越胆小，从初入行时的无知者无畏，到成熟后的小心谨慎、如履薄冰，踩过的坑、经历的辛酸不足为外人道也！假如再给你一次机会，让你提前知道这些坑的存在，你还会踩吗？
宫颈锥切（包括冷刀、电刀和leep锥切）是一个小手术，在妇科手术分级里面属于一级手术，住院医师都可以做，似乎非常普通。但小小的手术也可能出现严重的并发症，下面就把我这些年来遇见或听到的病例与大家分享，避免踩坑。
根据宫颈的解剖位置，除了下方的阴道外，向各个方向均有损伤的可能，咱们分别介绍。
宫颈锥切4种并发症要警惕
向上损伤
曾经参加过一个病例分享讨论会，分享者不怕露丑，大胆将自己处理过的病例拿出来讨论。讨论发言者也毫不留情，本着探讨真理、解决问题的态度各抒己见、见仁见智，令听者大开眼界，受益匪浅。其中一位医生分享了宫颈LEEP手术导致小肠穿孔的病例。
患者系绝经多年妇女，Cin1，拒绝观察随访，坚决要求手术，在静脉麻醉下行宫颈leep手术。分层环切宫颈，共深2.2cm，最后一刀时见0.5ml淡黄色清亮液体流出。患者苏醒后诉持续性下腹痛，恶心，伴呕吐。病房观察时出现发热，予抗炎治疗。腹痛不缓解，进行性加重，阴道内见金黄色粪渣样排出物，无臭无异味。出现腹膜刺激征，考虑肠穿孔，急诊剖腹探查，发现小肠有一破口。行修补手术后患者康复。
向后损伤
分享两个病例，一个是专业群讨论时有网友分享的，宫颈锥切后发现创面出血多，予缝合止血、阴道填塞纱布压迫止血后出血减少。因不放心，继续观察，出现血压下降、脉搏增快等低血容量休克征象。急诊床边B超发现盆腹腔大量积液，考虑内出血，行剖腹探查发现子宫后壁下段有一破口，活动性出血。考虑锥切时方向偏后，切穿宫颈后壁浆膜层与腹腔相通，阴道侧的出血点缝扎后，血液流向张力低的腹腔内，造成腹腔内出血。由于向外的显性出血不多，容易漏诊。
类似情况文献也有报道，曾有宫颈LEEP术后腹腔内出血，腹腔镜探查发现子宫穿孔，有两个破口，可见活动性出血，修补后痊愈出院[1]。
另一个病例是在西部时遇到的一个病人，自诉宫颈CINⅢ，当地医院行宫颈锥切后出现下腹痛，发热，保守治疗后体温恢复正常，但出现了阴道排粪水样物。医生从肛门打美兰液时可见阴道内蓝色液体流出。考虑向后将直肠切穿，形成了直肠阴道瘘，保守治疗后痊愈。这个病例只是病人的一面之词，具体如何不清楚，国内文献上也没有找到相关报道，国外文献只是说直肠损伤比较罕见，全文查不到。但患者细节描述的这么具体，应该还是有一定可信度的。
向前损伤
也是听一网友交流，使用电刀锥切，可能切的过于靠前或者止血过程中电凝过度，造成膀胱损伤，形成膀胱阴道瘘。因此使用能量器械一定要谨慎，特别是绝经后患者，宫颈萎缩，阴道缩窄不易暴露，容易出现并发症。当时发现还好，当时没有发现，或者是热损伤术后出现症状，容易造成纠纷。国内文献也有绝经后女性宫颈leep术中发现膀胱损伤的报道[2]，而且LEEP术后造成膀胱阴道瘘的病例还不少[3]。
侧方损伤
宫颈的两旁是输尿管，很少听说有过损伤的，不过还是从一位网友处得知。
患者同房后出血就诊，宫颈活检高度病变，为明确诊断，行诊断性锥切。结果术中发现宫颈肿块，组织脆，一夹就碎。而且病灶太大，医生也考虑到可能不好，不过当时一门心思想把病灶切除干净，就沿着肿块追。结果越追越高，一直追到峡部见到正常肌壁组织才停手。病灶是切除干净了，但由于此处血供丰富，可能切到了峡部的血管，出血很多很猛。电凝止血根本无效，只好缝合止血。因为此处靠近侧盆壁，病灶切除后剩余宫颈筋膜组织不多，结果缝合时缝针勾的太深，把旁边的输尿管挂住了，术后两天出现腰痛、发热，行CTU检查发现输尿管梗阻。好在此时病检结果也出来了，确实是宫颈癌，及时行根治术，术中松解缝合线，插双J管，痊愈出院。
为何会出现这些损伤？
那么多种损伤，是如何造成的呢？分析一下，主要有如下几点：
1
切偏了
这是最主要的原因，众所周知，宫颈锥切，就是以宫颈管为中心轴，以宫颈转化区及其周围0.3-0.5cm为底边做的一个高约1.0-2.5cm的圆锥形切除（切除深度根据转化区类型及是否有生育要求，有相应规范，此处不展开，有兴趣的朋友可以看我的另一篇公益讲座：CIN的个体化诊治）。由于所有切除部分都在宫颈上操作，按说应该是相当安全的，可如果偏离了中心轴，切歪了，就有可能伤及邻近的器官。由于子宫位置、每个人的手术史不同，宫颈中心轴并不是一条直线，而是千变万化，每人有着不同屈度的。只根据头脑中想象的中心去切，术中不注意时时探查，很容易就切偏而不自知。
2
绝经后妇女
由于宫颈萎缩，转化区内移，周围阴道壁向中间靠拢，宫颈与阴道壁间的界限不清，加上宫颈钳夹困难，无法牵拉。这样宫颈就无法固定，很容易切到邻近组织。如果切偏，切穿宫颈筋膜而没有发现，下一步就是损伤了，前面几例就是如此。
3
切的范围过大
任何手术都有规范，做的恰到好处才是真的对病人好。可在临床工作中，受一些因素干扰，很多医生忘了这句话。宫颈锥切也一样，有些人以为切的越多、越大，才越好，甚至把这个作为手术能力来炫耀。特别是对自己认识的熟人，总想多切一点，减少切缘阳性发生率。这种想法在极个别情况下可能有一定道理，但好处非常有限，不值得冒险，还要结合具体情况。比如有生育要求的妇女，切的多就意味着宫颈机能不全的发生率增加。鳞状上皮内瘤变（CIN），累积范围根据转化区类型、阴道镜图像特点等，切多少合适基本有个规范，规范的意义就是在于设立底线，减少医生不合适的自我发挥。切的太多并没有好处，反而增加并发症的发生。再比如第四例，手术中宫颈组织一夹就碎，当时考虑恶性可能，此时及时停止，切够做病理的组织就够了。估计当时思想上没有及时转弯，还是本着除恶务尽的原则，一门心思妄图切净，就不好了。每种手术方式都有各自的适应症，不能妄图超越，宫颈癌想用锥切就治疗好也不现实。特别是诊断性锥切，首要目的就是为了明确诊断，对CIN兼具治疗作用，你又想治疗宫颈癌，又想把阴道病变也治好，太贪心了，真当其它治疗方法都是摆设？
4
术前准备不充分
这个不仅适用于锥切，任何手术也是一样。术前怀疑宫颈癌的，有不明性质肿块的，做一个盆腔增强MRI或CT，或者亲自跟着做个B超，了解肿块的边界、毗邻组织关系、血供等，有利于手术决策，手术时也会心中有数。有些病人宫颈萎缩明显，或者存在阴道粘连，或曾经有过宫颈手术史，残余宫颈不足以安全的做一个锥切，术前手术医生要仔细检查，预估手术中可能出现的困难，想好对策，不然术中才发现，紧张状态下容易应对失措。这些工作，要么是医生过于自信没有检查，要么是熟人介绍，为省钱或省时间抓紧手术而选择性忽略。将军决战岂止在战场？同样，外科医生决胜也不止是在手术台！
5
解剖改变
有些病人存在宫颈阴道粘连，特别是绝经后病人，由于雌激素水平低下，阴道上段及宫颈鳞状上皮菲薄，易于感染，感染后愈合过程中阴道壁和宫颈长在一起，造成粘连。如果是一侧粘连，还能够看到宫颈轮廓，粘连侧宫颈穹窿消失，宫颈形态失常，偏向一侧，切的时候不注意容易切穿阴道壁造成损伤，不敢切的话也容易切不干净造成残留。如果是周边广泛粘连，宫颈都无法看到，但有时候粘连的阴道壁包绕宫颈在其下方形成一个圆筒状，稍不注意就容易把它当成宫颈，与真正宫颈的区别是这个假宫颈的“宫颈外口”比较大比较松弛，容易进去，不象普通绝经后宫颈那么紧，但只进入一小截就受到了真正的宫颈阻碍（大概0.5-1.0cm），无法再进入。这时候做锥切，实际上切的是阴道壁和其下方的组织器官，损伤是大概率事件。
如何预防和治疗？
原因找到了，针对原因的防治那就是水到渠成的事儿了，我总结了一句话：一个中心，三个导航，五个注意点，可简称为“一三五”。
一个中心，就是以宫颈管轴线为中心，手术过程中沿着宫颈管轴线往上切，时刻注意不要偏离方向。可是宫颈管是一个中空的器官，无法触摸，锥切时为了牵拉方便，宫颈开口也是夹闭的，上面也看不到。为了避免切偏，必须利用一些工具进行导航，常用的导航工具有三种。
1
探针导航
手术中如果拿不准，可以停下来，使用探针探查宫颈管的走行，已切开的宫颈组织距离探针远近厚薄，有没有切的过多或者过少，随时修正。
2
刀头导航
类似于盲人用拐杖探路。这是我向苏州大学附一院的王琳教授学习的，大概五年前有一次参观她做宫颈LEEP手术，正常的宫颈组织自然容易识别，有些部位阴道壁还是宫颈单靠肉眼无法确定时，用LEEP刀头捅一捅（针状头或普通电刀头），试一试质地、软硬度、范围，如果是宫颈就比较韧，戳不下去，可以切；如果是阴道壁就很软，刀头一戳就塌陷了，不能切，至少不能深切。探查一圈，宫颈的范围也就有谱了，担心记不住可以浅浅的电灼几个点作为标记，切的时候把这几个点圆滑的连成一圈。切到深部时如果不确定也可以继续探查，毕竟宫颈旁的其它组织也是软的，局部切的太多、剩余组织太少也会变的较软，一旦偏离中心轴，刀头的感觉也会变，可以避免损伤。
3
缝线导航
这个方法是看了北京协和医院吴鸣教授的宫颈锥切手术视频学习到的[4]，可以与探针导航结合使用，效果更强大。
具体做法：辨识宫颈外口，在宫颈口四周用粗点的丝线（太细的线容易割裂组织）从前方进针到后方出针，缝合四针并分别打结。将尾线合在一起牵拉，在缝线的外侧切，既安全，范围也足够。将宫颈稍扩张后插入扩宫棒，将尾线和扩宫棒握在一起，沿扩宫棒周围逐渐缩小向顶端方向切，长度够了就切断。此时扩宫棒不仅具有探针的作用，还具有调整宫颈管屈度、固定被切组织、降低手术难度的作用。如果高度怀疑宫颈癌的话，基于肿瘤手术治疗需要遵循无瘤原则中的避免挤压原则，此时使用扩宫棒需要慎重，以免挤压癌灶。
对于宫颈极度萎缩、无法暴露、无法钳夹的患者，这个方法非常好用。大家知道，绝经后需要锥切的宫颈病变，不仅宫颈萎缩，与阴道界限不清，很多阴道壁也会萎缩缩窄，严重者窥阴器无法充分张开；宫颈萎缩、宫颈口缩小无法使用宫颈钳钳夹固定，没有抓手，在晃动摇摆的宫颈上操作就像高空走钢丝，让人提心吊胆，生怕损伤，由此增加了很多不必要的子宫切除，对宫颈病变的规范诊治不利。使用缝线后就能很容易固定宫颈，向下牵拉离阴道口更近也降低了手术难度。
图片来自北京协和医院，吴鸣，宫颈锥切术（视频截图）
五个注意点，就是手术过程中根据不同情况的注意点：
宫颈及周围解剖变化者，要特别注意
遇到宫颈阴道壁粘连者，仔细辨识宫颈轮廓，找到宫颈阴道粘连的交界处，小心分离粘连，一次切割不超过阴道壁的厚度，多能分离粘连。如果是一侧粘连，分离后恢复正常解剖，有时可看到封闭的穹窿再次显露出来，相当于正常宫颈了，风险也大大降低。
这种情况也是几个月前我在一次宫颈LEEP手术中偶然发现的，术前发现宫颈暴露不理想，向右侧明显偏斜，右穹窿消失。担心损伤，使用三角形刀头旋切一周，结果切完发现宫颈右侧出现一个小洞，心里一紧：坏了，不会是把直肠切破了吧？为了证实，使用探针探查小洞，发现有底，扩大切缘一看，原来是右侧阴道壁中上段与宫颈粘连封闭形成的死腔，旋切宫颈时把附着在宫颈上的部分粘连阴道壁打开，腔隙也就暴露了。将宫颈右侧的粘连充分分离后，再看宫颈就很正了，一点也不偏，形态也很好，右侧穹窿也正常显现了，幸亏切的浅，刚透阴道壁，深的话真有可能损伤。有了这个意识后，再碰到宫颈偏斜、不好暴露的绝经后或者宫颈手术史病人，考虑到粘连的可能性，仔细观察，果然又发现不少漏网之鱼，还能发现粘连痕迹，提前想好分离部位，术后给予缩短复查间隔、雌激素软膏应用等预防再次粘连措施。所以，有时候不是手术本身有多困难，而是我们的认知水平不够高，想不到。
如果是周围型粘连，看不到一点儿正常宫颈，可以在靠近宫颈的阴道壁打水垫，沿阴道壁剥离到宫颈，推开膀胱和直肠再锥切。复旦大学妇产科医院的汪清教授团队，对于锥切术后切缘阳性或术后随访复发、宫颈较小或挛缩，无法行常规LEEP的病人，行上推膀胱直肠后再次LEEP，术中均未出现膀胱、直肠损伤等并发症[5]。总之，不确定时最好不要切，或者不要一次切很深，有把握再切，把重要部位隔离开再切，才能避免副损伤。
止血时看清解剖，不盲目止血
宫颈创面出血，电凝同时吸净积血，容易止住，局部出血多时电凝容易产生焦痂，也止不牢。由于宫颈血运丰富，术中易出血，切的越深出血越多，需要电凝止血时间越长，对周围组织尤其是阴道前壁产生的热损伤也更大。而阴道前壁的损伤，易导致阴道及膀胱间组织坏死，最终导致膀胱阴道瘘的发生，特别是体型偏瘦的妇女，膀胱阴道间组织偏少，热损伤后更易发展成瘘[3]。因此常规电凝无效时不要勉强，出血点缝合一针止血也很有效，注意深度，太浅容易撕裂，太深容易勾到邻近组织。如果切的太多到了宫旁，需要当心缝针不要勾的太深，不然有可能勾到旁边的输尿管。此时组织比较软，看准出血点，如果能看到明显的血管，最好是血管钳钳夹后仅带线套扎止血，不缝扎，由于基本是在表层操作，比较安全。
选择合适的手术方式及器械
即便同样的病变，不同的宫颈、阴道条件，手术方式和器械也是不一样的，必须个体化对待，不是一成不变的。比如LEEP锥切时，肥大的宫颈使用太小的电切环就需要多次切割，影响效率，组织太碎也不利于病检。萎缩的宫颈如果使用太大的电切环也容易伤到阴道壁及其后面的组织。过深的阴道需要使用加长的刀头。宫颈阴道极度萎缩，无法钳夹固定，也无法缝合牵拉时，也可以使用三角形或旗帜形刀头，支撑杆插入宫颈管保持一个中心不变，沿宫颈旋切一周取得足够组织后即可。所以，每次宫颈病变手术前，护士问我要准备什么器械时我都说麻醉后先看一看宫颈什么样再决定，以免准备了不合适的器械又懒得换，将就着做手术留下安全隐患。
适可而止，不要贪多
《大学》中说，“知止而后有定，定而后能静，静而后能安，安而后能虑，虑而后能得。物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣”。我们的目的是治疗疾病，去除病变组织，保留正常功能，但病变组织和正常组织的界限不是泾渭分明的，往往你中有我，我中有你。所谓过犹不及，切的太多影响正常功能，和切的不够一样是错误的。需要遵循中庸之道，“中庸”不是和稀泥，找平衡，而是刚刚好，是个褒义词，不是贬义词噢。手术范围大一分，风险就大三分。搞不准时就按照规范，自认为比规范高明的最好拿出能说服人的证据。遇到宫颈不明肿块无法通过锥切解决的，切够病理后也要适当停手，不要想着一招鲜吃遍天，为每一种情况找最合适的治疗办法也是一种智慧，知道不做什么比知道做什么需要更高的智慧。
发现问题，及时救治，不可侥幸
记得一位大咖说过：术中发现的并发症都是病人的原因（长的不好），术后发现的并发症都是医生原因（没有预知到）。虽然有些偏激，不能一概而论，却深得精髓。所以术中要仔细认真，不确定的及时检查，有问题能在术中解决的一定要在术中解决。当然，病情变化有个过程，从量变到质变需要时间，如果术中没发现，术后发现了，也要及早处理，不可抱有侥幸心理。膀胱损伤后72小时内修补，愈合很好，成功率接近100%。直肠损伤6小时内可以一期修补，成功率也很高。拖的太久炎症水肿明显，只能三个月后再手术，直肠损伤严重者甚至要造瘘，对医生和患者都是煎熬。肠道损伤发病率很低，但出现并发症及死亡的风险较高，提高治疗效果的关键是早期正确诊断和及时恰当的手术，术前估计肠道损伤风险高者应做好肠道准备。要相信自己的脑子，不要相信自己的心。什么意思呢？心是感性的，脑子是理性的，因为有些后果太严重了，是你不愿意承担、不敢面对的，虽然理智上知道是存在的，但心理上不愿意相信是真的，希望拖一下就会改变，甚至会去掩盖。可现实中，问题只能解决不会消失，小问题会拖成大问题，造成的后果更加无法挽回，索性直接面对，还能争取主动，将损伤降到最小。
医路漫漫，没有哪个医生不希望自己的病人平安无事，疾病顺利解决，但俗话说“常在河边走，哪有不湿鞋”？谁也不知道未来和意外哪一个先到，惟有不断学习、总结，提高自己的认知水平和对复杂情况的处理能力，在工作中如履薄冰，时刻保持敬畏之心，才能走得更远、更稳。祝大家医路平安！
参考文献：
[1]Angela, Cho, Sunwha, et al. Hemoperitoneum: a complication of loop electrosurgical excision procedure.[J]. Obstetrics & Gynecology Science, 2019.
[2]龚芫, 张惠民, 芶飞飞等，不同方案治疗绝经后女性宫颈高级别鳞状上皮内病变的临床对比. 实用医学杂志[J]， 2020, 36（3）:329-331
[3]胡林义,沃奇军,张大宏,祁小龙.腹腔镜下修补宫颈环形电切术后膀胱阴道瘘的疗效观察[J].浙江临床医学,2018,20(11):1824-1825.
[4]吴鸣，宫颈锥切术（视频），北京协和医院2005.12.29
[5] 陈丽梅,沈晓红,朱芝玲等.上推膀胱直肠后再次宫颈环形电切术对保留生育功能的价值[J]. 实用妇产科杂志, 2015,31(1):37-40.
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