大家观点 | 5位大咖热聊循证施策

陈香美院士:制定政策首先要有科学数据，当然科学数据可以是数，也可以是民意调查，也可以是医疗卫生现状的调查，当然现在还可以利用人工智能大数据。比如我们把医疗卫生实践过程中所产生的科学数据反馈给政府，让政府制定合理的政策。拿肾脏病来说，2009年开始，在时任卫生部部长陈竺院士的支持下，我们就开展了血液透析病人的大数据调查，因为当时我们要跟国外交流，而当时大陆有多少透析病人并不清楚，有多少医疗保障也不清楚。一个透析病人一年平均要10万多块钱，而当时并不知道我们国家每年要拿出多少钱来支撑这些血透病人。所以，在这样的前提下，2010年我们开始做实时在线的网络登记系统，到2017年12月31号为止，现在有6000多家血液透析中心的数据，这样就知道了哪个县、哪个区域、哪个镇还没有血透，通过这样的网络登记系统，我们现在知道了一共有将近60万的透析病人，而按照中国慢性肾脏病发病率来看的话，我国应该还有超过30%到50%的病人没有接受透析。因此，政府在两年前开始在“十三五”计划里提出要对全国800个县组建血透室，一律由政府埋单。所以，循证医学不是只有RCT研究，我认为有证据的都叫循证医学，所以向政府提供证据来做出更适合中国国情、且科学的决策，这是极其重要的。

肖飞教授:陈院士从她亲身的经历出发，告诉了医生们，应该思考怎样给国家的决策系统提供科学依据，只有通过科学研究，哪怕是横截面的研究、队列研究、病例对照研究，才能给国家制定公共卫生政策提供依据，我觉得这是非常好的一个案例。武院长，你有没有循证施策/循证制定政策这样的案例？

武志昂教授:我选的是制定政策要基于高层讨论。循证当然是非常好的，像刚才陈院士讲的，我们可以为政府提出很多可以操作的方案。但我还是选择了“基于高层讨论”，因为政策和操作方案之间还是有距离的。政策，比如说医生可不可以自由职业？保险的政策要不要改？类似这样的政策，证据只能用来借鉴，但是不能转变为真正的决策。政策的制定和出台需要基于高层的讨论和改革的意识。当然，循证证据是推动这种改革的必要条件。我举一些药物政策的例子，比如说我们曾经拿了很多证据来讨论MAH（药品上市许可持有人制度）为什么应该在中国执行？大家都知道，2001年《药品法》修改的时候，我们就是这样的观点（应该在中国执行MAH），因为有无数的证据和无数的理论可以推导出来：应当施行上市许可人制度。我先介绍下上市许可人制度。我们国家过去上市许可的批准文号的发放，只跟工业企业捆绑。比如说肖飞先生，你研发了一个产品，如果你没有工厂，你就不能够当上市许可人持有者。因此就导致了一个非常糟糕的情况，就像肖飞这样的科学家，他为了保全自己药物研发的产权，就不得不去建个工厂，这样才能够保障自己的权利不被侵犯，否则，他就得把产权交给有工厂的人，这就导致了我们所谓的“秀才办厂”。他们本来是秀才、搞科学的、搞研发的，不得已必须办工厂。其实，无论是从物权的立场，无论从市场的立场，还是从国外的监管经验的立场来看，都有证据说明应当施行MAH，但是，MAH已经在内部争论了18年，现在这个政策已经拿到全国人大讨论过一次了。预计2019年的6月份之前，这个政策应该能够落地了。其实最后是怎么决策的呢？不是因为我们提供了很多的证据，证据当然有很好的推动作用，但最后的决定还是基于高层的。

肖飞教授:武院长提出在真实世界，决策层起到了关键的作用。范书记您怎么看待这个问题？

范金成书记:医疗卫生政策实际上是公共政策，它关系到所有的人、所有的家庭、千家万户，所以一点儿都不能闪失。医疗卫生体系至少涉及到三个子系统。第一个：医疗的供给系统。医疗卫生中有一个数据，我们一直在争论，就是每千人口要多少床位。过去床位是很少的，现在我们国家每千人床位数大概在4左右，上海已经超过5.1，新加坡15，很多发达国家和地区基本上是5左右，5到9比较多。那么，床位是放在社区卫生医院好，还是放在二级医院，还是三级医院，这就要设计。再说医保体系，2000年我参加上海市医保体系的调研，我们在调研当中发现很重要的一个问题，就是筹资要筹多少好？上海出台了12%的筹资比例，这在全国是比较高的，其他城市有的可能只有6%。任何公共政策的出台，都应该在调查研究的基础上，然后分析跟资源供给是不是相匹配，能不能达到群体之间的平衡。为什么院士的提案在全国人大能够高票通过，说明之前其循证医学、回归统计都做得很好，从而让绝大多数人都能认同这是个好的政策，最后在科学调研的基础上做到科学的决策。

肖飞教授:范书记从宏观卫生经济学来讲，提示了怎样去布局。医疗卫生是非常复杂的一个体系，牵一发动全身，如果考虑得不周，就会犯一些不可预料的、后果严重的错误。所以，调查研究实际上就是寻找证据的一个阶段，是宏观卫生政策制定必不可少的一个步骤。

赵岩教授:因为我在临床工作，所以直觉就选了“基于循证证据”。但是我也同意武教授的观点，高层决策很重要，因为他们不答应我们什么也做不了。但陈院士刚才的话也提示我们，高层决策的过程要引入临床客观数据，而循证的数据，不一定是RCT的数据，毕竟现在数据收集方法太多了，信息时代来了。

肖飞教授:医生是有条件影响政策的。记得我在肝胆外科医院和老师吴孟超院士一起工作的时候，当时有一个北京的高干病人，邓小平办公室打电话、赵紫阳打电话来慰问他，江泽民、朱镕基，都来看这个病人。吴老曾跟他一起推动，新建了一家医院。国家的肝癌中心也是，同样是因为病人的关系，军委给吴老批了一个国家肝癌中心。可以看到，医生其实是可以把呼声反映到最高层的。所以，医生为医疗制度改革提供自己的观点，实际上是医生们在所不辞的责任，但前提是要提供证据。

▽详尽报道请见《康复·生命新知》杂志2019年2月刊。