支气管扩张症病因怎么找？ CTS 2020
在最近的 2020 年中华医学会呼吸病学年会暨第二十一次全国呼吸病学学术会议上，北京大学清华长庚医院的牟向东教授就「支气管扩张的病因学诊断」进行了精彩讲解。
牟教授提到，目前临床上大家主要关注支气管扩张的病原学研究，他希望能够就支气管扩张的病因学研究跟大家一起探讨。
首先是支扩的定义：
支扩定义
支气管与周围肺组织的慢性炎症所导致的支气管壁肌肉和弹性组织破坏，进而引起支气管壁结构破坏，出现异常持久的扩张与变形 （Bronchiectasis）。临床典型的症状主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。HRCT 特征包括：支气管横径大于邻近肺动脉（印戒征）；柱状、囊柱状（曲张样）、囊状，可被空气、液体或黏液充填（支气管粘液嵌塞征）等。
然后牟教授给大家整理了支扩的分布及病因的可能：
支扩的分布及病因
· 上叶支气管扩张为主
· 腹（前）侧支气管扩张
· 中央支气管扩张，外周气道正常
· 感染后（儿童）
· 局灶性
之后牟教授为我们分享了各个病因的经典案例
根据患者的病因进行分类
· 先天性
· 免疫性
· 感染后（最常见病因），
病例 1
囊性肺纤维化
（cystic fibrosis）
20 岁女性，汉族，咳嗽、气短 4 年，常伴有流涕及打喷嚏。外院诊断为鼻炎、哮喘和支扩。查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音粗，双上肺少许湿啰音。
肺功能：FEV1 占预计值 75.8%，FEV1/FEC ：68.5%，支气管可逆试验阴性。
影像学：典型的「印戒征」、「树芽征」、「支气管粘液嵌塞征」及「鼻窦炎」。
辅助检查：血常规白细胞分类正常，FENO：21ppb，痰抗酸染色阴性，痰培养：阴性，IgE:53 KU/L，过敏原阴性，T-SPOT-TB阴性，ANAs和ANCA阴性，汗液氯离子 110 mmol/L，钠离子 120 mmol/L。
全外显子检测提示：CHTR 基因突变。
根据这位患者的临床症状、体征及辅助检查，最后诊断这名患者是：囊性纤维化。主要是在临床上考虑，患者比较年轻，主要显示为双上肺支气管扩张，患有鼻窦炎，以及汗液氯离子增高（大于 60 mmol/L)和胰腺外分泌功能障碍（脂肪痢），当大家以后在临床上遇到相关年轻支气管扩张的患者时，可以想到这一病因的可能。
病例 2
原发性纤毛不动综合征
（Kartagener syndrome）
38 岁男性，咳嗽、气短 30 余年，黄色粘痰不易咳出，外院诊断为肺结核和支扩。
既往鼻窦炎 20 多年，10 年前行肺大疮切除术，适龄结婚无子女，精子活力下降。
查体：一般好，双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。
肺功能：FEV1 占预计值 64.6%，FEV1/FEC:62.4%，支气管可逆试验阴性。
血常规：WBC 15×109/L,CRP 57mg/L
痰抗酸染色阴性，痰培养：正常菌群
T-SPOT-TB阴性，ANAs和ANCA阴性
精子运动试验：0.95%
最后这名患者可以诊断为经典的常染色体隐性遗传性疾病，Kartagener 综合征：约占 PCD 的 50%，是一种反复肺部感染，纤毛结构的异常导致粘液纤毛功能障碍与呼吸道疾病，它常累及舌段、中叶、下叶，会导致管壁增厚，黏液栓，影像上会出现树芽征、马赛克征等。那么在临床上遇到支扩合并内脏转位、副鼻窦炎甚至不育的患者，可以考虑这一疾病的可能。
病例 3
气管支气管巨大症
（Mounier-Kuhn Syndrome）
65 岁男性，间断咳嗽咳痰 30 余年，加重 20 余天，当地医院查血常规示 WBC 8.3×10%/L，NE 82.1%，诊断「慢性喘息性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺气肿」，给予抗感染、平喘、化病等治疗后体温正常。
但随后患者出现口型呼吸衰竭、肺性脑病，行气管插管、呼吸机辅助通气，经气管镜检查提示「气管主支气管狭窄塌陷」。
所以这位患者最终诊断为：气管支气管巨大症，Mounier Kuhn syndrome，它表现为气管、中央支气管扩张，粘液清除能力减弱，常为家族性，常染色体隐性遗传，好发于 30-50 岁，中心大气道平滑肌和弹性纤维的萎缩与缺失是该综合症的特征性表现，病变气道吸气时扩张，呼气时塌陷，声门下气管横径正常。
病例 4
肺隔离症
（Pulmonary seguestration）
46 岁男性，左侧胸痛半年，间断咯血 1 个月，既往体健，无烟酒嗜好。
查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干哮音。
影像学可见左下肺明显浸润扩张。
那么这位患者诊断为：肺隔离症，bronchopulmonary sequestration，BPS是一种罕见的下呼吸道先天畸形，它由无功能的与气管支气管树无正常连通的肺组织团块构成，该组织团块接受来自体循环的动脉血供。BPS分为肺内型、肺外型、支气管肺-前肠畸形。
当然还有 Williams-Campbell综合征，一种先天性亚段支气管软骨缺损相关的支气管扩张症，可导致婴幼儿、儿童反复肺部感染。
临床表现为咳、喘，呼吸困难，中央肺区囊性支气管（4-6 级）扩张，其他中央气道相对正常，管壁增厚，贴液栓，液气平面，空气潴留。
（双肺门增大，纹理增粗，纵隔左移）
黄甲综合征
黄指、趾甲肥厚，淋巴水肿，慢性胸腔积液三联症，常伴有支气管扩张，一般认为与遗传有关。
以上这些先天性的因素导致支气管扩张占有比较重要的地位，另外还存在一些免疫性的因素。
病例 5
变应性支气管肺曲霉菌病
（ABPA）
23 岁男性，主因「间断咳痰、气短 4 年，加重 4 个月」就诊于我院门诊。
当地医院行胸部 CT 检查显示左上肺渗出影，诊断为肺结核，予三联抗结核治疗效果不佳，自行停药。
血常规：嗜酸细胞 13%，CEA 9.6ng/ml，IgE>50001U/ml，FENO:78ppb。
皮肤过敏原点刺试验：曲霉菌阳性。
支气管可逆试验阳性，改善 16%(>200ml)。
影像学提示中央性支气管扩张及粘液栓塞，通过灌洗排出支气管粘栓，之后形成了支气管扩张。那么可以通过临床上支气管哮喘，嗜酸细胞增多，中央型支气管扩张，曲霉菌皮肤点刺试验阳性，血 lgE 升高（>10001U/ml) 和 sIgE 升高诊断为变应性支气管肺曲霉菌病 ABPA，实际上还是因为过敏性因素导致支扩的发生。
病例 6
弥漫性泛细支气管炎（DPB）
72 岁男性，咳嗽、咳痰 6 个月，体检发现胸腺肿物。
既往冠心病 10 年，中耳炎、副鼻窦炎 2 周。
查体：一般好，无杵状指，双肺呼吸音清，未闻及干啰音。
肺功能：FEV1 占预计值 84%，FEV1/FEC:64%，支气管可逆试验 2.9%(40ml)；FENO:14ppb。
影像学可见双肺弥漫性小叶增多，局部栓塞，双轨征。
前纵隔可见软组织影，患者行胸腺切除及部分肺后，病理提示全层炎症细胞浸润，管壁增厚。
综合以上临床表现，体征，影像学及病理学，术后可以诊断为：弥漫性泛细支气管炎（DPB），它是一种存在于两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病，受累部位主要是呼吸性细支气管以远的维末气道，由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼吸性细支气管壁的全层，胸部 CT 见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影及细支气管扩张,常合并全组副鼻窦炎。
病例 7
免疫球蛋白缺乏（GOOD）
59 岁男性，反复咳嗽咳痰伴发热 3 年，加重 10 个月。
咳大量黄绿脓性痰，查 B 淋巴细胞绝对值为 0。
既往胸腺瘤术后 5 年，有烟酒嗜好。
查体：一般差，消瘦，杵状指，双肺大量痰鸣音和湿啰音。
双肺弥漫性渗出与多种病原菌感染，合并支气管扩张。
那么这位患者是由于胸腺瘤导致 B 淋巴细胞缺陷，导致免疫球蛋白的缺乏，合并支气管扩张，最后诊断为免疫球蛋白缺乏（GOOD）病。
病例 8
闭塞性细支气管炎（BO）
54 岁男性，主因「口腔溃疡 3 个月，咳嗽 2 个月，加重伴气短 1 个月」而入我院。肺功能显示严重的阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，肺弥散功能正常。
口腔粘膜活检诊断为天疱疮 PNP；
经查发现胸腔盆腔存在肿物，
双肺有轻微的支扩表现，马赛克征。
术后活检显示为闭塞性支气管炎，最后诊断为透明血管型 Castleman 病。
术后一个月咳嗽咳痰明显加重，支扩病情较前进展，于是我们可以得知这是闭塞性细支气管炎引起的支气管扩张，闭塞性细支气管炎（obliterative bronchiolitis, OB）是指细支气管粘膜及其周围的慢性炎症，并且形成纤维化导致细支气管管腔狭窄。OB 患者的肺功能表现为严重的、不可逆的阻塞性通气功能障碍；临床上常表现为进行性加重的呼吸困难，药物治疗几乎无效，大多数患者最终死于 II 型呼吸衰竭。
病例 9
类风湿性关节炎（RA）
60 岁女性，间断咳嗽、咳痰 7-8 年。
既往类风湿性关节炎 20 多年。无吸烟病史。
查体：一般可，双手关节变形，左下肺可闻及湿啰音。
所以一部分支气管扩张也与类风湿关节炎有相关性。
病例 10
患者男性，16 岁，维吾尔族，主因「咳嗽、咳痰伴间断发热 3 年」于 2016 年 5 月 3 日入院。既往鼻窦炎和中耳炎 15 年。
体格检查：鼻无异常，副鼻窦区无压痛；左耳听力降低，左外耳道可见分泌物结痴，颈无抵抗，气管居中；胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及粗湿啰音。
完善相关检查，耳镜检查显示左侧化脓性中耳炎，右侧中耳炎后遗症。
糖精试验阴性，鼻窦 CT 未见明显异常。
汗液氯离子浓度 44.5mmol/L，钠离子浓度 44.6mmol/L。
后经活检后病理显示淋巴组织增生和淋巴滤泡形成，所以最终诊断为：滤泡性细支气管炎（Follicular bronchiolitis, FB）是以细支气管壁伴有生发中心的淋巴样滤泡增生为特征慢性气道炎症性疾病。
FB 的病因不明，大多数为特发性，部分与慢性感染和炎症性气道疾病如纤毛不动综合征、囊性纤维化、结缔组织疾病等有一定的相关性。FB 发病率很低，误诊率高；迄今为止，国内外总共才有数十例报道，而国内仅有两例。
病例 11
47 岁男性，反复咳嗽、喘息 2 年，就诊于我院门诊。
既往体健。ANA 和 ANCA 阴性。
查体：一般可，双肺可闻及干啰音。
肺功能：FEV1 占预计值28%，FEV1/FEC:44%，FENO:76ppb，治疗后 FEV1 升至 79.9%；IgE:120IU/ml,曲霉菌 slgE 阴性，点刺试验阴性。
做了支气管活检后也是发现管壁周围明显的嗜酸性粒细胞以及淋巴细胞的浸润，所以最终诊断为 EB，嗜酸性细支气管炎，一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。
主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳歌的诱发因素。
那么除了以上的因素呢，我们临床上最常见的是感染性病因，比如以下的病例：
病例 12
麻疹
59 岁男性，反复咳嗽咳痰 40 多年，间断咯血 30 余年，加重 1 个月。
既往幼时管患麻疹，30 余年前曾患肺结核，查体：一般差，消瘦，右肺呼吸音低，双肺可闻及较多湿啰音。
病例 13
结核
76 岁男性，间断咳嗽、咳痰、咯血 40 多年。
既往 40 余年前曾患肺结核，曾行支气管碘油造影诊断为支扩。
查体：一般可，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。
病例 14
奴卡菌感染
53 岁女性,间断咳嗽咯血 18 个月。既往乙肝 20 年。
WBC 11.6×10%/L，NE 71.9%，肺泡灌洗液培养提示盖尔森基兴努卡菌感染。
病例 15
非结核分枝杆菌病 NTM
62 岁女性，间断咳嗽、咳痰、咯血 5 年。
既往曾患 NTM 感染。
查体：一般可，左肺呼吸音低，可闻及湿啰音。
另外，牟教授还给我们分享了一个特别的案例 Lady Windermere 综合征：
温德米尔夫人综合征：这里所描述的经典的形式通常发生在免疫功能正常，无诱发因素的中老年白人妇女身上，通常中叶和舌叶是最常感染的部位，但任何部位都可能被感染。引用文学上的术语，这些特点被称作“温德米尔夫人综合征”。因为这些患者可能会自主压制自己的咳嗽，减少分泌物从中叶和舌段的排出。因此容易出现 NTM 感染，导致支扩的发生。
牟教授最后呼吁大家重视支气管扩张的多种病因的诊断与治疗，期待与大家进行更多的线上线下的探讨与交流！
本文由陈珊珊根据牟向东教授会上发言整理，感谢牟向东教授的授权并审阅修改。
投稿：xiangfeiteng@dxy.cn
插图：牟向东教授授课 PPT
题图：自制