北大84级校友的“拔丝学堂”第41期，邀请来美国芝加哥大学的谢涛教授主讲“老年人常见运动障碍的症状、疾病及治疗”。谢教授是芝加哥大学神经内科，运动障碍诊疗中心主任，深度脑刺激项目主任，专长是诊断和治疗运动障碍，特别是帕金森病和相关的老年疾病。
本文的文字录入和校对由北大84级校友蒋文、唐峋、肖灵、郭京华、徐媛、方红、赵振平、罗金环完成，庄晓曦总校对。北大84级校友唐虹制作了音频。
大家好！感谢晓曦给我这个机会，能够在这里与大家分享。我们今天讲的是老年人运动障碍的症状、疾病和治疗。这个题目比较大，但是我想主要讲一些常见的症状和疾病，以及治疗。主要是集中在震颤和帕金森病，和帕金森综合症，主要是讲运动障碍症状，经典治疗，和最新的一些治疗的进展，以及这些治疗和进展的局限性。
1、抖动或震颤
老年人运动障碍症状有很多，最常见的，就是手的抖动或震颤。震颤一般是很规律的，很节律的，它的位置，最最常见的是在手上，是手的震颤。有些人呢，如果你留意一下，他可能也有头的摆动，就是头的震颤。有些人讲话的声音也可能会有震颤。有些人呢，他的嘴唇或者他的下鄂都会有震颤，有些人甚至眉毛也会跳动。震颤在哪里出现，我们就叫哪个位置的震颤。有的人坐在那里时，他的脚也会有震颤。
一般震颤是不自主性的，就是老年人或者病人自己不能完全控制。
震颤大致分几种，最常见的是静止性的震颤，就是人坐在那里，手放在桌上或者膝盖上，这个时候你可以看到不自主的规律性的摆动，通常最常见的我们叫做搓丸一样的摆动，就是最常见的帕金森病的症状。
也有其它的震颤，比如说有一种震颤，发生在运动时用手的时候。比如说，他在拨电话的时候，他的手震得特别厉害。或者他拿一个水杯要喝水的时候，晃动特别厉害，严重的时候，水都会倒出来。有些人甚至都很难去拿筷子或者刀叉。我也有病人拿刀叉吃饭的时候，刀叉都可以刺破他的嘴唇，因为他这个动作的震颤太大了，很难去控制。
还有一种震颤，是介乎两者之间。他坐在那里的时候没有，但是他手伸出来维持一个姿势的时候，你会看到他的震颤就出来了。这个我们叫做位置性的震颤。
除了这三种常见震颤以外，还有其它的原因可以引起震颤。震颤也可能是静止性震颤、位置性震颤、和动作性震颤的一个综合，通常是药物引起的。比如说有一些心脏病药，比如像乙胺碘肤酮（胺碘酮），或者一些抗癫痫的药，有一些呼吸道扩张药，比如说哮喘的病人，经常用的雾化吸入的药物，甚至有一些镇吐药，抗肿瘤药，抗精神病药，甚至有一些抗抑郁药，还有一些激素类的，像糖皮质激素，或者是甲状腺素，这些药都有可能引起震颤。另外酒精过度也会引起手部的颤抖，还有一些麻醉镇痛药及抗生素也可以引起手部的震颤。,
正常人也可以有手部的震颤，比如说在紧张焦虑的情形下，或者是精神亢奋的情形下，都会有一些震颤。这种震颤一般幅度很小，就是很轻微的细颤，频率很高，通常出现的时候是在手伸出来的时候，或者用手去做动作时，比如说拿水、打电话等等。
另外有些类似震颤，但抖动稍微有点不规则，或者有点抽动的症状，或者有点舞蹈症状。它可以出现在缺血缺氧的脑病或血糖过高或过低时产生，有些在肝肾功能受到损伤的时候也可能出现。
除了手部的或者是身体其它部位的抖动和震颤以外，老年人通常也经常会觉得整个身体非常地僵硬。僵硬可以表现在脖子僵硬，或者是肩部僵硬，或者是手部手腕动作不灵活。或者觉得走路的时候，髋关节部位特别地紧张，或者觉得膝盖不能弯曲自如，走路的时候比较僵直，直挺挺。颈部和腰间有的时候也觉得僵直和酸痛，这些都是非常常见的症状和位置。
原因最常见的当然就是帕金森病，或者帕金森综合症。有一些可能是中风的后遗症。
有一些可能是因为颈部关节的退行性病变，比如说是颈髓的退行性病变，颈髓的肥大压迫颈髓神经和神经根部，可以导致僵直的症状，也可以导致疼痛。
同样的情况可以发生在腰部，腰椎间盘的肥大引起腰部的狭窄，和压迫腰部的腰髓和腰神经，会导致僵直或者导致疼痛。
另外可能是局部的，关节方面的，比如说关节炎，肩周炎，类风湿关节炎等等。一般随着年龄的增长，这种发病的可能性就越来越大，主要是因为长期运用了以后导致局部的磨损。
另外有一个症状，就是运动迟缓。老年人总是做什么事情都很慢，这个慢不仅是运动的速度很慢，做事情很慢，走路慢，写字也慢，讲话也慢。另外走路的时候动作的幅度也小，比如说手部的摆动不像年轻人那么有规律，幅度那么大，走路的时候步幅也比较小，而且缺乏节律性。年轻人走路，可能你会觉得他的脚步很有弹性，很有节律。老年人呢，可能走走停停，一会儿快，一会儿慢，或者一会儿步子大，一会儿不步子小。总体来说，运动是比较缓慢的。更严重的一个症状就是失平衡，失平衡是比较笼统的一个症状，很多原因可以导致失平衡。最常见的当然就是无力，无力可以是中风的后遗症，可以是肌肉神经的疾病，也可以是因为颈髓和腰髓的压迫，也可能是以前的外伤等等。另外就是周围神经病，或者是脚肿，或者是长期饮酒以后导致的神经功能的障碍，导致的感觉的缺失。感觉缺失就会导致平衡功能的障碍，因为平衡是依赖于你的脚和地面接触时那种本体感觉，如果因为脚肿导致这种本体感觉缺失的话，那么病人就会感觉有走路不稳。所以从这个意义上讲，比如说有些人有心脏病，心脏病会导致水肿，或者有一些肺部的疾病导致脚肿，也会有失平衡的感觉。当然另外有一大类导致失平衡的，那就是帕金森综合症。另外就是小脑的疾病，小脑共济失调。小脑疾病可以是各种各样原因引起的，中风或者长期饮酒，有些是药物副作用等等。另外，肌张力的不正常，通常是肌张力增高，肌张力增高常见的有帕金森综合症，或中风后遗症，或者脊髓的压迫，或者运动神经元疾病，比如像肌萎缩侧索硬化，国内叫渐冻症，也可以导致肌张力增高，这个时候会觉得很难协调，就是病。还有内耳前庭功能的障碍，比如像美尼尔氏症，会有耳鸣、眩晕、呕吐、恶心等等，它一般是周期性发的，所以很容易鉴别。另外就是体位性低血压，就是在站起来的时候，血压掉的幅度超过正常人的幅度，这时候他就会有头晕目眩，或者是站立不稳，这种也是失平衡。当然我们今天主要讲的，是跟帕金森病有关的失平衡。有一些是步态的障碍，比如说，有些人觉得是走路的时候是拖着步态的，这种多见于帕金森病。有一些人很像走剪刀步一样的，就是两个脚是交叉的走的，这种通常是中风后遗症。另外有一种叫冻结步态，就是病人觉得走路的时候，脚像粘在地上一样，很难提起来。这个时候因为有走的动作，所以身体的上半身已经往前了，但是脚很难跟上，结果就往前摔跤了，这就是步态引起的平衡障碍。刚才我们讲的基本上是一些症状，但是我们更关心的是疾病。疾病常见的就是帕金森病，它是第二大的老年性疾病。第一大病就是老年性痴呆（Alzheimer’s)。帕金森病目前在美国大概有一百万人左右，在全世界至少八百万人左右。它的发病率，在每个地方不一样。60岁以上，在美国的数据大概是在1%-2%左右。帕金森病是疾病的一个整体，它主要是因为中脑有一个特殊的地方，有一群细胞，这种细胞，叫做黑质细胞。这种细胞主要产生的是多巴胺。多巴胺主要对运动是非常重要的。它是一种神经递质。这种细胞逐渐逐渐变性死亡，变性死亡以后，导致多巴胺神经的递质缺失。缺失是在这个神经细胞投射的远端，有一个地方叫纹状体。纹状体这个位置多巴胺细胞的神经递质的缺失，引起了运动的障碍，就是帕金森的症状。这种症状主要是运动迟缓。运动迟缓本身，还不能称之为帕金森病或帕金森综合症，因为，老年人运动或多或少有些迟缓，必须加上一些其他的更加特异的症状。最特异的症状，叫静止性的震颤，就是我刚才讲的：手放在那里不动的时候，可以产生一种节律性的、不自主性的摆动。这种摆动叫静止性震颤。或者可以有其他僵硬的症状，就是刚才讲到的。另外，可以有步态的或者平衡的症状，以及一些非运动症状。主要是有一种蛋白的异常的变形和集聚。这个蛋白叫α-synuclein，它积聚在多巴胺神经元的泡浆里边，破坏了细胞的功能，导致细胞最后慢慢地坏死。这个原因有一些是由于基因突变（mutation）造成的。有一些在动物实验身上，可以看到环境的一些毒素也可以起作用。目前认为，这个疾病最初的病理变化是由基因和环境共同作用的结果。目前，基因发生只能解释大概10%左右的病人。90%的病人没有找到明确的基因。当然，可能是很多基因，我们现在还没有找到。所以，通常大家都认为是一个共同作用的结果——基因和环境。环境是什么呢？最早的时候，是刚才讲的一些毒素，有一些特别，比如MPTP，是一种麻醉药合成中的副产品，在动物实验身上，包括在猴子身上可以造成帕金森病的模型。另外，也是在实验室里，它们（包括杀虫剂）可以在细胞培养和动物模型上造成帕金森综合症和一些病理的变化。但是，由于大部分的人本身并没有接触过这种毒物，所以，环境本身究竟起多大的作用，现在还是不清楚，只是笼统讲基因和环境共同作用。第一个，就是运动和理疗。运动几乎对什么样的病都是有帮助的，尤其是对帕金森病的运动。什么样的运动比较好呢？是慢运动，打太极拳？还是做瑜伽？还是健身，像健身房的举重这一类，还是其它的，比如说跳舞？运动的原则就是要安全，无损害。为什么呢？因为帕金森病本身就有平衡障碍，而且肌肉又比较僵直，所以，如果像负重这样的运动，很容易造成损伤。所以，像跳舞、瑜伽这一类运动，是舒展性的，可能对他们更加合适。但是，也有人做过研究，发现比较激烈一点的运动，就是能够使你出汗，使你心跳加快的这一类运动，对改善运动症状效果似乎更佳。所以，运动总是提倡的，不管在哪一个阶段，哪一个疾病治疗期的帕金森病，我们都认为要鼓励病人尽量参与运动，当然，是在安全的情况下。药物总体来说有四大类。第一类，是补充多巴胺的缺失。因为本身这个病的造成，是因为多巴胺细胞的死亡导致多巴胺神经递质的缺失，那么，我们应该给他补充多巴胺。但多巴胺本身，不能通过血脑屏障，所以，我们只能补充多巴胺的前体，左旋多巴，通常是口服。口服以后，它可以穿过血脑屏障，在脑子里转换成多巴胺。多巴胺治疗，实际上在帕金森病人当中是最有效、最强的一种药物。现在，多巴本身有很多的派生物，比如说有些是速效的，有些是长效的。但它本身最终的主要是多巴。你看到的多巴实际上是复合物，一般是多巴加另外一个药物的合并。另外一个药物主要是减少左旋多巴在外周被其他的代谢和减少副作用，所以，通常是一个复合物。第二类药物，是直接刺激多巴胺的受体。突触前膜的多巴胺最终也是释放以后，经过突触间隙以后结合在突触后膜的多巴胺受体而产生作用的，所以，我们也可以直接给药。药物直接刺激突触后膜的多巴胺受体，这也是一大类药。第三类药物是抑制多巴胺降解的药物。多巴胺主要由两个酶降解，一个是COMT，是儿茶酚胺氧位甲基移位酶。还有一个是MAOB，它是单胺氧化酶，多巴胺的降解可以先从MAOB降解，然后COMT降解，或者先开始COMT降解，然后MAOB降解。所以，如果把这两个药物抑制以后，多巴胺浓度和水平在脑当中可以相对持续时间长一点，或者高一点，这样也是一个治疗方法。当然，这种治疗方法的作用不是特别强。第四类药物是控制其他的递质系统，像胆碱能系统。因为通过抑制胆碱能系统可以提升多巴胺系统的作用。但有一个问题，就是抗胆碱的药物通常都会有些副作用。讲到副作用，是不是其他的药没有副作用呢？多巴胺药物其实都会有不同程度的副作用，主要的副作用是像幻觉或者是胃肠道的。它的副作用，首先因为所有药都是通过胃肠，会有胃肠道的副作用，主要是恶心。但副作用一般在几天或者一两个礼拜以内，很多人都会消失的。另外，多巴胺可以产生幻觉；但绝大部分人是没有的。老年人、年纪很大的人，或者是有认知功能障碍的人，更加容易会有幻觉或者认知障碍这种副作用。另外，有些人血压也会往下掉。但总体上，这种副作用通常是年纪大的人或者是晚期的帕金森病人更容易有。如果说哪一类药物的副作用特别大，那就是多巴胺受体的激动剂。这一类药物最容易产生幻觉这种副作用。另外，它可以有一些冲动性的症状。它还可以有睡眠发作，比如说，有些人开车的时候会一下子发作性地睡眠，这样的症状，会造成危险，发生车祸等等。但是好在发生率很低。每次病人在吃这个药的时候，你要注意一下。另外，有些人吃了这个药以后，胃口特别好，食欲特别好，有些人吃过这个药以后，性欲特别强。这种需要留心。除了药物治疗，有些病人在一定时候、特别在病情逐步进展的时候也可以考虑手术治疗。为什么呢？他的自然的病程是怎么样的呢？刚开始的时候，很多病人首先发现比如说手的震颤。手的震颤见于70%的病人，有30%的病人没有手的震颤，他可能有其他的强直或者缓慢的动作为初发的表现症状。一般这个时候，就是最初的几年，你给他上药的时候，他的反应都比较好。最初的五年，我们都叫它蜜月期。因为什么呢？病人有很好的疗效，而且没有什么副作用。但是五年过了以后，五到七年的时候，有些病人就会慢慢会出现一些症状的波动。就是药物起作用的时间越来越短。比如刚开始的时候，药可以管六到八个小时，慢慢地，随着疾病的发展，可以管四五个小时；再慢慢发展，可能管三四个小时。而且，这个时候，药物的效果也稍微减退一点。你为了维持一个比较长的作用时间，可以把剂量加大。但剂量加大的时候，病人可能会产生异动症。异动症就是一种不自主的身体的摆动，摆动可以在手上，也可以在脖子上，也可以在身躯、脚上，就是那种摇晃的动作。这种动作是不自主性的，病人自己是无法控制的。最初的时候，你还是可以通过调节药物来控制这种症状，比如说药物，每次吃了药以后有效期越来越短，比如说四个小时，那你可以用缓释剂。缓释剂使药物慢慢地释放，这样，你可以从四小时延长到五小时。缓释剂延长的时间也是有限的，不是说可以延长很多，通常它延长25%差不多。也就是说，本来是每四个小时吃一次药的，现在可以每五个小时吃一次药。但是，过了一两年以后，药物的时间又变得越来越短了。为什么会这样呢？是因为本身躯体对药有一个适应性，另外，病人本身的胃肠系统会有些症状，比如说便秘等。便秘会影响药物的移动。药物通常是在小肠吸收的。便秘以后，使得整个肠道的蠕动很慢，吃了药以后，药可能吸收的不规则，通过好长时间才能够吸收，有些人甚至觉得吃了药以后这个药不起作用。这是为什么呢？因为便秘，药不能有效的到小肠下面的位置来吸收，这样，病人感觉吃药的效果没有以前好。另外，体内各种代谢酶也会相应地因为长期治疗作用也会做出一些改变，中枢的多巴胺受体也会有相应的变化。最终的结果呢，就是说一般在七到十年左右时间，这个病人会出现一些运动症状的波动和异动症，而且这个症状越来越明显。同时，就我们刚才讲的症状主要是核心症状，比如动作迟缓啦、静止性震荡啦、僵硬啦。随着疾病的慢慢的进展，有一些中轴症状也出来了。中轴症状主要是表现为是吞咽困难、平衡功能的障碍和步态的障碍，就像我刚才讲的，像一种冻结步态、走路转身或者起步，或者快要接近到那个椅子的目标的时候，病人的脚就不能动了，这个脚好像黏在地上一样。这个时候，他的身体由于向前动的这种倾向，已经往前倾斜了，但是脚跟不上，最终他就往前摔倒。同时，这个疾病的发展，它的平衡功能也是慢慢受到障碍。另外，声音也是变得低的而且不清楚。而且，这种中轴症状，通常对目前的多巴胺治疗的没有什么效果，或者是很有限的效果，或者刚开始几年稍微有点效果，随着疾病的进展呢，慢慢就是没有效果。而这个症状最后、最最有害的症状就是中轴症状，因为病人最终就是死于吞咽功能造成的吸入性肺炎。另外也可能是由于是平衡功能导致的失平衡和摔跤，或者摔跤以后导致的并发症，比如骨折，脑出血等。所以中轴症状是一个最最难对付的症状。七年、十年以后，我们应该怎么治疗这个病人。对运动症状的波动或者是异动症，我们有手术治疗，叫做深部脑刺激。深部脑刺激就是把电极放到深部的某个位置去刺激某个位置的核团，主要是丘脑底核和苍白球的内侧核，都在脑子深部。电极很小很小，像针那么细。通常是两侧的。但是如果病人是单侧症状为主，也可以先刺激单侧。因为症状是对侧控制的，所以你左边的手比如说有很震颤，那么这个点呢，应该放在右边的脑子。对这个症状的波动，为什么会有效呢？是因为深部脑刺激能够改善运动迟缓、改善震颤和改善僵持的症状。当这个药物吃了以后，不管什么原因，这个药物没有作用或者这个药物慢慢效果减退，由于有深部脑刺激在那里，所以症状不至于那么差，相当于有另外一个治疗方法加上你的药物治疗，这样可以改善病人的症状。除此以外，深部脑刺激对异动症就特别有效，所以这里就讲深部脑刺激的治疗指症包括症状波动、异动症，还有药物难治性的震颤。对药物难治性的震颤，深部脑刺激效果特别好。深部脑刺激治疗效果最好的一个是震颤，另一个就是异动症。运动症状、僵硬、核心症状都有一定的效果。但是深部脑刺激对中轴症状没有太大的效果，或者最初两年有效果，但随着疾病的进展，慢慢没有什么效果。中轴症状就是我们刚才讲的吞咽、平衡、声音等等。对这种中轴症状，我们该怎么治疗呢？主要是支持对症理疗，吞咽、声音的治疗比如鼓励病人讲话的时候声音响，这样他就养成一个习惯，会改善声音的。步态和平衡主要还是通过理疗，就是鼓励病人把脚抬起来，然后走路的时候要集中，因为病人他很难同时做两件事情。比如他在走路的时候，如果你喊他的名字，他一回头或者一转身，或者他那个一转念，这个时候他就很容易摔跤，所以他必须非常的专心。同时，你可以另外用柱拐杖啦、或者就是像步行器啦等等，都是有帮助的。另外，我们也可以用置管，现在某些地方或者是中国可能也有，就是用那个管子插到那个胃跟小肠的交接部的位置。这样就可以把多巴胺的药物，直接通过管子进到小肠里。它避免了药物的这个浓度的波动，避免了那个异动症。因为异动症，有的时候是很大部分原因是由于这个药物的浓度的波动造成的。就是你刚刚吃药的时候，一下子这个药物的浓度升得很高，他就异动症。过一会儿这个药物的浓度一下下来了，那这个病人就不会动了。它会有症状的波动。通过这个直接把多巴胺通过这个管子弄到小肠后，可以不经过这个胃肠，这样的话呢，可以避免很多食物的影响。或者是很多胃肠功能障碍的病人，他这样的话，就可以得到一个持续的平稳的药物的补给，这样他运动波动和异动症都会得到很好的控制。当然经肠置管这种给药方法，是有它的局限性。因为第一，它也不方便，你要挂个袋子在那里，第二就是像那个药物难治性的震颤，它没法治疗。因为在只有对那个脑部一定位置的电刺激才会控制。当然好处在哪里呢？有些病人，比如说由于年纪大了，由于怕脑部手术啊等等的，他可以有多一个选择。那么刚才我讲的主要是运动症状。我顺便提一下非运动症状，非运动症状当然不是今天要讲的主要症状，但是会影响病人的症状。大致大家都知道非运动症状就是像那个认知功能的障碍，通常这个出现比较晚。像痴呆这类症状呢，一般七到十年以后才出现。有研究做过，十年以后，大概有百分之七十、七十五左右的病人可以有明显的认知功能的障碍，那么当然有一些，可以有轻微的认知功能障碍。另外就是可以有精神症状，比如说抑郁症啊、焦虑症啊，这是很常见的。在疾病的晚期，再加上药物作用的情况下呢，病人也可能会出现幻觉。还有病人可能会有一些植物神经的症状，比如说是排尿困难啦，排尿不畅了，尿失禁啦，或者是直立性低血压啦（站起来的时候血压会往下掉），导致头晕或者摔跤。当然更常见的就是便秘。实际上在疾病的早期，或者在运动症状出现以前都会有。可能会有些病人会觉得嗅觉的丧失。嗅觉丧失也是比较早的，可能在疾病的早期就会有。还有快动眼的睡眠功能障碍，就是在深睡眠的时候病人可以有一些剧烈的动作，很多是病人在梦中动作的外部的表现，这实际上也可以在发病很多年以前就出现。你可能要问，为什么会有这种症状呢？为什么很早的时候就会有一些便秘啊、嗅觉的丧失啊、或者睡眠的这种障碍呢？现在越来越越多的证据支持，这个疾病最早的时候可以出现在肠道里边。有研究表明，这个病理的变化就是这种蛋白的聚结在神经元当中。脑子当中出现以前，在肠道的多巴胺神经当中已经有这种表现，现在大部分都认为这样就是这种病理变化，是慢慢往上移到脑子。但是究竟是怎么样移到脑子不是很清楚，但是很多人认为它可能是通过那个迷走神经这个通路上。北欧国家做过一个研究，他们调查有一些早年胃切除的病人，有些胃切除原因是因为像胃溃疡，胃酸过多造成的胃溃疡。有一个手术就是把迷走神经去掉的。很多年以后随访，发现这个病人，他得帕金森氏病的概率变小了。所以认为这个是通过迷走神经走的。迷走神经是有一个核团是在那个脑干的下面，所以这个位置应该是首先会受到影响。帕金森我刚才讲的这个脑细胞，主要是中脑，在到达中脑以前下面脑干已经受到影响了。这部分脑干影响的周边区域，也是控制嗅觉和睡眠，这就是讲为什么这种症状可以很早就出现了。非运动症状怎么治疗呢？基本上就是对症治疗了。就是像便秘的人，可以有很多通便的药，或者是多吃水果、多吃纤维食物、加强运动等等。抑郁或者焦虑的人，我们有很多的抗抑郁药物和抗焦虑药物都可以用。有认知功能的药呢，现在我们用那个抗老年痴呆的药物，主要是两大类了，一类是胆碱酯酶的抑制剂，另外一类主要是有一个叫NMDA受体的拮抗剂，主要是抑制那个谷氨酸NMDA受体通路的功能的。主要是这么两大类药物，这两类药物是治疗阿尔茨海默病的老年痴呆。但是我们通常都用于治疗帕金森病的认知功能的障碍。其他的，比如说是直立性低血压就用升压药，有很多升压药可以供选择。严重的认知功能障碍、严重的神经障碍、和其他的精神症状或幻觉一般在晚期情况下出现。是疾病的发展和药物副作用叠加的结果。我们刚才主要是讲了帕金森氏病的临床表现，它的药物治疗手术治疗、运动治疗和支持对症治疗，也顺便提了一下非运动症状，它的表现和治疗。我们刚才提到了两个不同的运动症状群，一个就是核心症状群，就是运动迟缓，叫静止性震颤和肌强直，另外一个是中轴的症状，像步态障碍、平衡障碍、吞咽困难和声音的影响。为什么说不同，因为这两类症状一类是核心症状，对药物有反应，中轴症状对药物没什么反应，或者是反应不好。手术也是这样，手术对核心症状比较好，对中轴效果也不好。主要原因是在于核心症状主要以多巴胺系统受损为主（震颤有时例外），而中轴症状以非多巴胺系统为主，但目前大部分治疗都是针对多巴胺系统的。
帕金森综合症
那么我们刚才讲了帕金森病，现在我们来讲更大一点范围的疾病，就是帕金森综合症。帕金森综合症，就是说它的表现类似帕金森氏病，但是有不同的病因，对多巴胺的药物通常反应不佳，而且也没什么手术指征。帕金森氏综合症有帕金森氏病的核心症状，运动迟缓或者震颤，或者肌强直，但是他的震颤就不一定是静止性的震颤，就像我刚才讲的静止性的，但是也可以是位置性的，或者是动作性的，还可以是各种震颤的叠加。那么有一些甚至可能有那种跳动性的。那么除此以外呢，它也有那个平衡的障碍，而且平衡的障碍比较突出。最最重要的是，它们对药物的反应不佳。那么其他的帕金森的综合症呢，它有各种各样的原因，有些也是多巴胺的，但是除了影响突触前膜的多巴胺以外，可以影响突触后膜的多巴胺的受体，另外有些根本就不是多巴胺的，比如说像那种TAU蛋白的，它可以影响各个不同的位置，除了那个黑质纹状体多巴胺族以外，还可以影响其他的。而且它的病理呢，也并不一定就是像前面所说的，像α-synuclein病理，它可以是TAU蛋白的病理，不同的蛋白质，不同的病理。那么帕金森综合症有哪些分类呢？最常见的一类呢就是血管性的，尤其是现在，生存期长了，就是人口老龄化，整个社会生活质量好了，那么人也长寿了，高寿了，那么同时由于生活质量好多了，代谢病也慢慢地多了，高血压、高血脂啊，糖尿病啊。当然了，可能很多时候精神的压力也大了，所以心脏病啊，这种中风的心血管的危险因素呢，现在实际上比例是越来越高。那么这样呢，有些人可能会有一些中风，或者有些人呢，他没有临床中风症状，但是他如果做一下磁共振，就可以看到有很多的小血管的损伤。由于这种小血管的损伤，损伤脑组织，那么有些脑组织重要的位置，比如说是多巴胺的神经或者神经纤维经过的位置，就会引起损伤，以后它就会引起类似于帕金森氏病这样的症状，那么我们叫它帕金森综合症。但是临床上呢，它这个表现还是稍微有点不一样，就是如果撇开你的病因不讲，从症状上讲呢，这个血管性的帕金森综合症主要是以下肢为主，主要是走路。走路困难的表现是什么呢？他的步距特别宽，走路不稳，而且他的脚步像黏在地上一样，不大提得起来，那么这样他很容易绊脚，很容易摔跤。另外他的平衡也不好，很早就会有平衡障碍。另外它还可以有其它的神经系统缺失，比如说一侧肢体的软弱无力或者是感觉系统的损伤。这是为什么呢？是因为血管性的损伤可以损伤很多的位置，可以损伤基底节，就是主要多巴胺的神经元的所在位置，也可以损伤脑室周围很多纤维经过，尤其是那些管下肢的纤维经过的那些地方。所以呢，这个血管性呢是非常常见的，就是从临床如果有这样的表现，你如果做个磁共振能看到很多的小血管的那种病灶，那么这样临床上基本上可以做个诊断。当然你还要试一下这个药物是不是很有效，通常帕金森氏病核心症状，我刚才讲的对药物反应是很好的，就是说，虽然随着时间的推移，它的药物的效果可能会差一点啊，但是总体来看呢，主要是因为中轴症状的反应越来越小，核心症状的反应只是稍有改变，但是大部分还是存在的。那么血管性痴呆呢，它只有1/3的人对这个药物是有反应的，2/3的人呢，没有什么反应。或者即使在1/3有反应的人呢，很多人的反应也是短暂的，比如说一、两年吧。帕金森氏病它这个药物呢，十多年都可以有反应，我指的是核心症状啊，不是中轴症状。除了血管性以外，其他药物性，也可以导致帕金森综合症。最常见是抗精神病药物。以前当然有老的抗精神病药物，就是副作用非常大。现在有新的抗精神病药物，还是有很多的副作用，包括有帕金森综合症。另外就是不常见的，但是临床也可以看到，是有一些镇吐药，也是可以导致帕金森综合症。有的时候有些抗抑郁药也会有帕金森综合症的副作用，当然它的副作用不是特别强。这里，我还要提一下，就是有一大类疾病叫帕金森叠加综合症，这个实际上很多时候都是被误诊的。它包括哪些呢？它包括叠加什么呢？除了包括帕金森综合症，是它的核心症状，运动迟缓或者加上震颤，或者加上强直，或者是加上一些平衡的步态的。它主要还要加上其它的。比如说，有些人就表现为垂直性的眼动障碍，就是他的眼睛往上看，往下看就有困难。这个就是进行性核上性麻痹。但是它的主要的危害性，还不在于仅仅是垂直性的眼动障碍。他还是要很早就出现一个平衡的障碍，失平衡。就是容易摔跤，而且他摔跤，通常是往后摔的。所以这个跟我刚才讲的，由于步态障碍，这个步子跟不上身体的上部而导致的。跟往前倒不一样，他这种进行性核上性麻痹，通常是往后倒，很要命的。典型的帕金森病一般五到七年以后才产生这种明显的平衡障碍。而进行性核上性麻痹，一般一到三年就有这种症状。这就表示这个疾病进展比较快。所以，对这个病多半的疗效也不好。很多诊断帕金森病如果疗效不好，早期出现平衡障碍，那么这种病很多可能是误诊的。是进行性核上性麻痹。另外一类，就是多系统萎缩。有很多系统，比如自主神经系统萎缩，再加上，可能是有帕金森综合症，这个锥体外系萎缩，就是多巴胺这个系统萎缩。另外有些人，可能有小脑系统萎缩。这种萎缩，就会产生各自系统的症状。比如说是自主神经系统萎缩，就是血压往下掉，或者是小便失禁啊等等。像小脑系统萎缩，就有平衡障碍。所以这种，就是要小心。特别是如果一个被诊断帕金森病的人，如果他对多巴胺没有反应的话，你就要考虑其它的多种疾病的可能。还有一种，就是路易体痴呆。这个病，其实是有争议的。因为，顾名思义，他这个痴呆，是属于路易体的早期的痴呆。那这个路易体，就是我刚才讲的，这个α-synuclein这个变性的蛋白的聚集，聚集在包浆里边，导致了这个细胞体的损害和死亡。就是根据它的位置，是在哪里造成的损害。帕金森病，它这个位置损害主要是在运动区。就是我讲的是中脑这个合群。主要是中脑和纹状体，多巴胺系统主要管运动。路易体痴呆，它主要是除了这个中脑运动区以外，它还可以在管认知的这种皮层受到损害。这种认知的皮层像哪里呢？比如像那个海马回，像那个颞页等等。病理上，实际上是这个路易体痴呆跟帕金森这个病理是一样的。为什么你要把它分成是两个诊断呢？是因为他的受累的部位是不一样的。帕金森病主要是中脑和基底节，就像我刚才讲的，从脑干到下部往上的中脑，主要是运动区。路易体痴呆，是除了中脑以外还可以从皮层。像海马像颞叶等等管认知的皮层。路易体痴呆，除了有帕金森综合症的症状以外，还有痴呆，还可以有幻觉。通常，临床就是大家要有一个共识。因为你要诊断疾病，疾病有它本身的特征。就是说如果一年以内出现痴呆，同时又是有帕金森综合症的话，这个就叫路易体痴呆。这个是非常时效，非常主观的。如果这个病人一年半呢，因为他有的时候是很难区分的。但是，大致就是这样的诊断标准。你要问了，就是帕金森病不是也可以有幻觉吗？帕金森病不是也可以有痴呆吗？那你怎么鉴定区别两个呢？就是帕金森病的幻觉和痴呆，一般是在后面，在七年或者十年以后。路易体痴呆，就是在一年以内，出现运动症状和痴呆。通常两个同时发生在一年之内。所以，这个临床上你还是可以区分的，从这个疾病发展的时间上还是可以区分的，尽管病理上都是一样的。另外，有一个叫皮质基底节变型，这个是除了基底节，除了帕金森症状以外，还有皮层的功能的障碍。这皮层功能障碍表现在哪里呢？就是手的使用或者手有异动。这个手在那里动，就是叫异形手。这个手的动作是超出了病人的控制的。还有，就是可以痉挛。如果你做个核磁共振，你可以看到这个控制手的那个对侧顶叶皮层有萎缩。所以，这是一个皮层和基底节的联合的变形所造成的。所以它这个也是叠加。他的叠加就是除了帕金森以外，还可以手的使用和认知功能障碍。像这种怎么治疗呢？当然你总是可以用多巴胺药物先去试。多巴胺药物，总体来说没有什么效果。但有些人还可以有一些轻微的效果，或者有在短期内，一两年以内还是可以有一些效果。所以，还是不妨可以试一下。如果，除此以外，要对症支持治疗。像理疗，吞咽声音的治疗，吞咽功能的训练和平衡，要用像这种助跑器啊等等，主要是支持对症治疗。你可能要问，讲了半天这个帕金森病、帕金森综合症似乎都是临床诊断，确实是这样。有没有生物指标可以帮助诊断呢？最最可靠当然就是病理诊断了。在活体的时候，就是在看你的门诊的病人时，只能做临床诊断。如果有些病人你不是很确定，比如说这个人你怀疑是一个药物，抗精神病药物引起的帕金森综合症。但是，这个人，比如说是年纪大了，你又不是很确定这个人是帕金森病，这个时候，有一个检查手段，就是DATSCAN，就是多巴胺的转运蛋白的脑成像，这个转运蛋白，它是在多巴胺这个神经元突触的远端。这个蛋白可以帮助你诊断。为什么呢？如果是帕金森病，他的神经元死亡丢失以后，这个多巴胺转运蛋白就会丢失了。在这个影像学上，你会看到这个信号就弱了。如果是药物引起的，信号就正常。药物为什么会引起帕金森综合症呢，因为抗精神病药实际上是多巴胺受体的中间有一个二型受体的那个拮抗剂。所以他把这个受体阻止了以后，产生一种像多巴胺缺失一样的症状。他这个主要的发生的病理，不是在突触前膜的，所以，药物引起了多巴胺综合症，这个DATSCAN却是正常的。也就是说抗精神病药引起的帕金森综合症。如果你做一下多巴胺转运蛋白的影像学检查，你会发现他这个影像学检查是正常的。因为它这个主要是发生的都突触后模，突触后模的受体上。而帕金森病主要是突触前模的细胞退行变死亡导致的。所以，它有一定得帮助。但遗憾的是，这个多巴胺的这个转运蛋白的影像学检查，不能鉴别帕金森病和其他帕金森叠加综合症。因为，这种叠加综合症也是或多或少的有一些突触前膜的损伤。
震颤
目前为止，我们讲了帕金森病和帕金森综合症，它的诊临床表现，诊断和治疗和有些要注意的情形。接下去，我们讲一讲震颤作为一种疾病。
我主要讲到刚才是一个静止性的搓丸样的震颤，抽挛样的震颤，作为特征性的帕金森病的一个表现。另外，震颤也可以是一种动作性的或者姿势性的震颤。
有一种病叫原发性的，或者是家族性的震颤。一般，这种是叫良性的家族性的震颤。为什么叫良性的？因为这个病，进展非常非常缓慢，就是说从最早开始稍微有点手抖，到这个抖到一定程度，影响你的日常生活功能，这个中间时间可以是几十年。可以是20年，30年或者更长。所以叫他良性。但是到了后面，就不是良性了，就是他的症状慢慢加重了。加重表现在他这个震颤后来幅度特别大。幅度大了以后，就是比如说你要拿杯水喝，由于它的震动，使得水到处晃出来。你要拿个勺子喝汤，那么由于它的震动，这个汤就泼出来。而且，在跟大家一起吃饭，在社交场合下，这个紧张也是怕人家注意，这个时候，这个震颤更加严重。所以，他最后，几十年以后，他这个可以影响生活功能，就不再是那么良性。
而且这个震颤还有一个特点就是这是家族性的，有70%的人，有家族史。这个基因呢，到现在还没找到。另外，这个震颤饮酒以后，它的症状会短暂的改善。但并不是说你可以用酒精作为治疗，因为酒精过了以后，他会反跳，他的症状会更加差一点，但都是暂时的。
怎么治疗呢？主要是两颗药，一颗叫心得安，还一个叫扑痫酮。心得安是一个心脏药了，扑痫酮是治疗小儿癫痫的。这两个药，每个药都有差不多的做用。可以在50%的人身上减少50%的震动的幅度。所以它有效，但是效果也是有限。两个药联合用了他的作用效果更好。但是，你可以看到它的作用是有限的，而且，随着疾病的发展，它的症状越来越重，最后怎么办呢？最后需要手术。
深部脑刺激手术非常有效。我有个病人，是个警察，他以前也是个优秀的警察。但是后来因为他的手抖，他不能通过那个射击的考试。最后怎么呢？就是他做了手术，手术以后，他就很顺利，就通过考试了。你可以想见他的手术治疗的效果有多么好。深部脑刺激跟刚才讲到那个治疗帕金森病的深部脑刺激的原理一样，但是部位不一样。治疗震颤的深部脑刺激主要刺激是在丘脑的，有一个特殊的部位有一个核。位于丘脑的腹外后侧。这个效果，是非常好。他的震颤可以得到80%-100%的控制。但是他的问题在哪里呢？就是四，五年以后，他的治疗效果慢慢就差起来了。不像帕金森病的深部脑刺激，他的核心症状的效果，十年以后还是很好的。尽管中轴效果是两到四年以后慢慢差了，这是我们讲过了。但是对于震颤，深部脑刺激是最初五年很好，但是五年以后，就慢慢差起来。
另外，最近几年，又有一种新的超声的治疗，非侵入式的。因为深部脑刺激，是开颅的了，当然这个手术也是很小的，就是脑上打一个洞，差不多一个25美分硬币或者一元人民币硬币那么大小的那么大小的洞，或者更小。这个电刺激的电极是更小，像那个很细很细的针一样的。但是还是很多人怕这个，再怎么样简单的脑手术，也是一个脑手术。所以，很多人现在就是用一种超声。就是在颅外定向超声，定到那个靶位。靶位还是那个靶位，但是，不需要开颅。这个就是效果也不错，但是问题在哪里呢？他只能做单侧。而且目前，根据临床试验批准的指症呢只是震颤。所以帕金森病，他没有这个超声治疗，但是原发性震颤，他有这个。那么帕金森病的震颤也是可以适用，但是，不能做双侧，因为它有很大的副作用，可以影响平衡和语言功能。所以这个超声治疗震颤只是单侧。但是，好在它是不需要开颅了。
当然震颤还可以用由其它的药物引起的，除了刚才讲的，就是有些抗癫痫病的药物，治疗心脏病的药物，有些抗抑郁的药物，治疗哮喘的呼吸道的扩张剂，还有一些神经兴奋剂，像那种叫丙磺酸类的药物，抗肿瘤药物抗精神病药物还有像麻醉镇痛药等等都可以引起。我刚才讲到治疗，主要是你要去除这种药物，主要是对症，去除病因对症治疗。
另外有一类，老年人当中还是可以见到，就是类似震颤，在平稳的摆动基础上有一种跳动，有一种肌肉抖动像跳动一样的感觉，像肌阵挛一样的，更有一种像舞蹈症一样的，那么这种就有可能是肝肾功能受损导致的。比如说有些病人有尿毒症，他/她需要血透，但由于种种原因最近没有血透，那么这个症状就会出来。有一些当然是药物引起的，刚才讲过药物可以导致肌阵挛或抖动的症状。还有就是缺血缺氧，另外就是代谢异常，如果病人有糖尿病，血糖过高或过低，那么这个时候都会有肌阵挛或肢体的像舞蹈一样的动作出现，那么治疗呢，就是祛除病因了，对症治疗。
三、问题解答
已经差不多一小时十五分钟，我基本上是讲完了，欢迎大家提问题和讨论下去，那么我在讲的过程当中，大家可能会有新的问题出来，大家把问题打在微信上，我会尽量一一解答。问：脊神经及神经根性多发神经炎，导致四肢的神经受损运动障碍，那么它的传统方法是激素治疗，营养神经不能根治，目前有新的有效的治疗方法吗？答：这个目前除了传统的激素治疗营养神经外，就是用免疫球蛋白的治疗。因为这里所讲的这个病呢，主要是免疫性异常造成的，所以用免疫球蛋白去调节，如果免疫球蛋白不管用了，还可以用血浆置换，就是通过血浆置换，把那种异常的蛋白给去除掉。这两个方法目前效果都是不错的。另外就是康复理疗和支持对症治疗。答：老年痴呆实际上有两类，一类就是老年痴呆，一般是在65岁以后发病，还有就是早老痴呆，就是65岁以前，通常是在40岁到65岁以前，那么最早多大年龄呢？我们的印象最早可以在30多或者30岁左右。那么通常越是早，它有基因遗传成分就越大。我们现在知道的几个常见的基因有突变的几个蛋白，叫APP，就是淀粉样蛋白的前体，还有叫PS1 PS2，就是早老性痴呆的蛋白一和蛋白二，这两个都会造成早发的老年痴呆。一般早发老年除了痴呆以外，症状还可以有其他的运动障碍，像平衡、步态等其它一些症状，最早30岁左右都是可能的。答：这种问题都很好，目前是没有一个药物可以预防或者是延缓这个疾病的发展和疾病的进程，目前所有的帕金森氏病的药物都是对症治疗。如果有一个东西可以预防帕金森病，那肯定就是运动。为什么呢？运动以后，首先从症状上讲，几乎所有的症状都得到改善，但是尽管目前还没有说这个运动可以延缓它的进程，因为这样的结论实际上很难做这个实验，因为你要有很大的样本，很长的时间去跟踪随访，你才能得到结果，现在还没有这样的结果，并不是说这个结果不可能。在动物实验中，运动以后可以刺激神经生长因子的分泌，所以基本上大家都认为，如果有什么可以预防，那就是运动，所以鼓励大家多运动。问：当前脑科学脑神经内科的研究对培养青少年大脑更好的成长有哪些启发或实践？从治已病治未病到建设性地讲医学研究和实践应用的青少年成长和教育的可能性探讨。答：这个问题很好，也比较大了，我觉得是这样，就是一个良好的生活习惯；还有就是大家认为stress，就是应激肯定会对大脑会有损伤，长久的，在人的身上的研究已经表明，应激可以损伤很多系统的神经，包括运动和智能方面，从动物身上那是更多了。包括像阿兹海默症(Alzheimer’s，简称AD)也会影响。所以现在大家都是比较注重抗应激，怎么样才能更好的有抗应激的措施和策略(strategy)？包括对我们这里的住院医生，也是必须讲的，或者是每年都要检查这方面工作的，另外当然一个平衡的营养，各方面，另外呢就是运动，就像我刚才讲的。答：基本上是跟上面重复，就是运动是一方面，另外，健康的生活，营养，乐观的生活态度。
答：老年痴呆症主要是皮层功能的痴呆，首先受到影响的包括记忆，有些是语言，有些是认知空间的障碍。那么具体怎么讲呢？就是这个记忆，主要是近期记忆先受到影响，远期的他/她可以保留的很长，但是你最新跟他/她讲的事情他就会忘记掉。他学习新东西的能力也会下降。
那么语言方面呢，有的时候发觉他/她找一个词儿出来很慢，他觉得这个词儿已经在脑子里了，但是就是一下子讲不出来。另外就是视觉空间方面，他/她有的时候会有定向障碍，比如出去到邻居家朋友家或者街上买东西以后就走不回来了，然后就走散掉了。
这种都是痴呆的一些常见症状。另外有些人，比如说在炉上烧东西，转身后就忘记掉了，当然我们有的时候也会有这样的情形，但是如果经常发生的话，那么你就要注意一把。
随着疾病的进展，他们还可以有一些就是个性上的变化，为什么呢，有些是继发性的，比如说他是记忆不好了，他就找不到东西了，然后他就认为是不是有人把东西偷了，是不家里有贼了，或者家里人是不是在拿东西藏东西，就会有一些妄想，有些精神症状。
有些人呢，他/她早期也是意识到他/她这种记忆的变化，他/她会忧伤，他/她会焦虑，这种都是有些精神症状。有些是原发，有些是继发的，那么都要注意，如果有怀疑的话，你就要去看医生，当然轻微的，不一定就是痴呆的诊断，你还必须要一定的严重度，要影响他/她的日常的生活才能诊断。
其他的原因就是偶尔的造成一些症状，你还不能讲他是痴呆症。痴呆症的诊断，你还必须要排除一下其他的原因，常见的原因是什么呢，首先要查一下这个人会不会有甲状腺功能的影响、降低，因为甲状腺功能低了以后呢，它也会影响到认知方面。
另外有没有维生素的缺乏，维生素B12通常会影响智能。另外是不是有严重的贫血？所以你要这样多查一下，另外，是不是有严重的肝肾功能障碍，有代谢性的疾病，那么老年人呢，如果说是发病比较短期，比较急性或亚急性的话，你还想想会不会是有颅内的血肿，有些血肿慢慢发展，慢慢压迫，会慢慢产生这种症状，所以，这种情况下你要做CT看一下。
有些人呢，就是有假性的痴呆，是什么呢？就是抑郁症的病人，他/她的思维变慢，然后呢，就是生活很被动，讲话也少，交流也少，那么这样的话就是看上去像痴呆一样，所以你要排除一下这种可逆性的，就是我刚才讲的通过血检查，CT，然后呢，必要的话看精神科医生，如果都排除纠正以后，那么你是不是怀疑他有老年痴呆？那你要看神经专科医生。
问：帕金森一年半了，请问帕金森手抖手臂肌肉僵直力量减弱，以肌肉力量型训练和练俯卧撑，杠铃应对是否合适？还是八段锦，太极拳之类的柔软体操更好？一次性脑震荡会不会帕金森的病因？所谓药效蜜月期过了怎么办？现在有什么临床使用新方法，使病友和前沿性研究方向成果。答：好，我一个个给你回答。第一个呢，就是什么样的训练、锻炼或者是运动比较好，那么，就是我刚才提到原则上讲的什么样的都好，但是，因为帕金森这个比较僵直，所以如果是力量型的，因为病人有僵直症状，所以力量型的训练要小心，有的时候会造成损伤。比如说你把一个杠铃举起来的时候，你有抖腕的动作，但因为僵硬的手臂，抖腕不能像常人那么自如，那就会损伤你的腕部。所以我个人并不赞成力量型的训练，我觉得帕金森这个病，它主要是僵直，应该是以舒展动作为主，比如说像柔软型的，当然体操这个标准可能太难了，但是跳舞就非常好，如果能够出汗，能够心跳上去，那就更好。八段锦也和太极拳也很好。这是我个人的体会，因为我确实有些病人，做力量型训练有损伤的。但是现在美国有一种洛基稳固拳击（rocky steady boxing），这个拳击不是对抗性的拳击，是教练指导病人用一个靶子或者一个虚拟的靶子，然后大家在练。它有些好处，首先是套子软，第二，它可以控制力量，不像杠铃压上来的时候你是没法控制的。另外是非对抗性的，是群体活动，有一组人在一起练，所以他们都感觉有兴趣，特别是男性病人。所以这些都是很好的训练。答：假如是单次的，偶尔的或者是少数几次都不会有问题。这倒不是因为我这么讲，是因为确实有研究。欧洲有一个研究，1000多个人，以前受过不同程度的脑损伤，脑震荡。他们发现以后生帕金森病的概率没有增加。偶尔的脑震荡是不会有影响的。那么同样跟这个问题有相关的，就是可能很多人要问，很多小孩子在学校里玩足球，玩美式橄榄球，这个会不会导致将来发生帕金森病？这也不会，因为这跟职业球员经常受到打击不一样，是偶尔的损伤。那么，这个也是梅奥医学中心（Mayo Clinic）几年以前做过的一个研究。梅奥医学中心Mayo Clinic对几百个高中生运动员做过一个随访，发现偶尔的外伤不会引起帕金森病。答：就是我刚才讲的，看过了以后症状是怎么样。如果药效越来越短，比如说吃了药以后，半小时起作用，本来这个作用可以持续五个小时六个小时，现在只有四个小时或者三个小时，那怎么办呢？那这个时候你就要加缓释剂，那加了缓释剂以后又怎么办呢，比如说是可以延长25%，比如说本来三个四个小时可以延长到四个小时多一点，那么这是第一个。第二个呢，就是联合用药，比如再加一个多巴胺降解酶的抑制剂。比如说加一个儿茶酚胺氧位甲基移位酶的抑制剂，或者再加一个单氧化酶的抑制剂。这样也可以延长一点疗效，但这个延长也是很短的，大概只有40分钟左右。另外是合用多巴胺受体激动剂，因为受体激动剂一般是比较长效的。但是，受体激动剂有一个问题，它的副作用比较大，特别像幻觉，所以老人尤其是七十岁以上的老人要小心，因为它可以引起幻觉或者认知功能障碍等等。轻微的副作用有脚水肿，有些人可能有发作性睡眠，突然就觉得像睡眠发作一样，有些人有一些冲动性的症状，比如说是暴饮暴食乱花钱和性欲亢进等等。蜜月期过了以后，另外有一个症状是异动症。异动症就是过度的非自主的症状，就是病人无法控制的异动。这个可以是手脚，或者是躯干，脖子，就是扭来扭去，像舞蹈症一样。这个一般是跟帕金森多巴因药物相对过量有关系。过了蜜月期以后，药物效果越来越短，最终会导致药物总剂量增加。服药后一两个小时应该有个高峰，在这一两个小时高峰的时候，病人会有异动症。刚开始蜜月期五年都还可以。那么十年以后呢？这个时候呢，你就可以考虑深部脑刺激，因为深部脑刺激可以治疗这种异动症，症状的波动，或者是难治性的震颤，这三个是主要的指证。当然，如果光是异动症和震颤的话，你也可以考虑刚才我讲的直接从小肠放管子，就是把药物平稳持续地输入。同时用也是可以的，这就是我刚才讲的。有什么前沿性研究？现在有一些新的药物，新的给药方法，比如说有些药物，特别是治疗那些症状波动的药。就比如说我吃了药以后，这次这个药没有起作用，但是我的症状很严重了，我需要立马把这个症状解除。那么有些就用吸入性的，这是最近大概一两年前才得到FDA批准的。另外有一些是放在舌下含服的，起效也比较快。但目前除了药物以外还是深部脑刺激。深部脑刺激现在是放宽了限制，以前通常要在起码五年的症状以后才可以用，那么现在四年震颤就可以用，就是发病后四年。你以前运动症状波动和异动症一般总要三五年以后才考虑手术，现在一两年就可以考虑手术，甚至最近有一个研究认为对震颤为主的病人，即使你症状波动和异动是没出来以前你如果手术的话，他的震颤的发展，在手术组要比药物组预后要好。当然这个现在还可能稍微有点早，因为是一家之言，而且样本数也比较少。所以目前还是用经典的疗法，就是说如果有异动症或者药物难治性震颤的情况下，可以考虑手术治疗，而不是说所有帕金森的症状都可以用手术治疗。为什么呢？因为手术治疗也并不是治疗所有的症状，主要治疗除了我刚才讲的三个指证外，就是治疗核心症状，对中轴症状手术没有太好的长期效果。问：70多岁，健忘比较严重，曾有过头天隆重地做了一道菜，第二天却完全没印象的情况，本人拒绝就医，家属怎么办？首先这是一个偶尔的情形，还是经常的情形？如果偶尔呢，可能每个人都会有，比如说最近睡觉不好了，或者事情多了或者有烦恼的事情，有焦虑都有可能。但是如果经常这样的话呢，问题可能比较严重，你要引起注意。但是如果本人拒绝就医怎么办呢？很多人就是不想承认，很多疾病包括老年痴呆症（Alzheimer）和帕金森，你第一次跟他讲，病人都是拒绝，就是否认（deny），他就是认为这个肯定是没这个事情的，或者说我不可能有这个病，或者是这个事情夸大了，或者你可能诊断错误了等等。那么这个时候，家属当然要尽量解释，但是如果你解释以后病人还拒绝，那你要看是在什么情形下，是不是这个病人有正常的认知功能，是不是还能够做正确的决定。如果在美国的话就是首先要看他的认知能力是不是足够让他做这个决定，如果他的痴呆或者是认知功能障碍已经很严重了，到了一个程度，他自己不能作决定，或者他就是根本拒绝。这个时候怎么办呢？这个时候你如果不确定的话，你要带他去精神科做鉴定。但是他还是拒绝，那怎么办？你可以咨询，然后可以有他的法定人做决定。这个就要根据具体情况（case by case）做决定。问：老人最近连续住了两次院，住院前还病了，在住院中和出院后有些老年痴呆的症状，请问这种症状是由于住院引起的暂时性的吗？还能恢复吗？有什么治疗方法？答：那么这个第一个可能呢，就是说是住院的原发疾病还没有完全恢复，比如说这个人最近是尿路感染，尿路感染以后，年纪大的人，会影响他的智能，他有幻觉。或者有认知功能障碍，那么住院治疗以后，然后出院继续口服药，口服吃一周，在这个时候，他的症状可能还没有完全恢复，那么这个时候就会有一些你认为是痴呆的症状，或者这个人最近有中风或者小中风？这是一种可能。但是呢，如果过了急性期或者原发症状，原发疾病完全控制的情况下，还是有痴呆症状，那么这个时候你要考虑是不是有痴呆。为什么这种情形也是很常见？为什么在其它疾病出现以后才出现痴呆症状呢？因为是每一个症状都对老年人是一种打击。比如说手术，一个病人最近有一个严重的尿路感染。治疗以后尽管已经好了，他的症状还是比以前差了，这是因为他以前已经在边缘状态了，机体受到一个创伤以后，就使得痴呆症状更加明显，所以这两个事都有可能的。最好的办法是继续观察一段时间，等到原发症状完全控制以后，看其它症状是不是恢复还是继续恶化。问：近一两年中国和美国都有阿尔兹海默症新药的报道。请问疗效怎样？是否出现了比较有疗效的药？答：首先讲美国，美国说是有五颗药，但实际上只有两种药，我叫它两颗药。一类是胆碱酯酶的抑制剂，这个抑制剂当中，实际上主要是三颗药, 这三颗药主要是治疗轻中度的阿尔兹海默症。第四颗药叫 Namenda® 或者 Memantine，主要是谷氨酸的NMDA受体的拮抗剂。谷氨酸被认为对神经细胞有毒性，所以是去抗谷氨酸NMDA受体的。这第四颗药主要是治疗中重度的阿尔兹海默症。第五颗药，实际上是把第一类的一颗药跟第二类的这颗药合并。在美国就是这五颗药，但实际上只有两类药。这种药物都是对症为主的，就是说没有很强的证据显示这种药物可以延缓病情，当然对症状在临床上有一定的疗效，有轻微的作用，但是不是非常dramatic的疗效。延缓疾病发展的新药在美国没有，据我所知没有。在中国有一颗药，在上海药物所，前一阵听说有争议，但是因为美国没有，所以我不知道疗效怎么样。听说最近在中国上市了，希望它很有效，因为确实需要有效的药，阿尔兹海默症在神经退行病里面是第一位，No. 1，在美国起码有400万人，在全球大概起码有2500万人，所以是一个很大的问题，希望有新药。问：77岁，很多事记不清了，尤其刚发生的事。很多日常生活细节在做之前要反复问。白天还好，到了晚上不认识家人，害怕，夜间有时觉得外面阳台有人。自己一个人从不外出。这样的情况除了阿尔兹海默症之外，是否还有别的精神疾病？吃药有帮助吗？答：这里有很多症状，首先是近期记忆有影响：很多事记不清了，尤其刚发生的事。近期记忆有个度，年纪大了，77岁，本身就是缺失记忆，很正常的人记忆也会差一点，就看这个度，是不是在正常的范围之内，还是进入痴呆的范围。或者中间有一个MCI (Mild Cognitive Impairment)，就是轻度的认知功能的障碍，就是你觉得记忆不好，但是还不影响你日常生活，这跟痴呆不一样，因为它的程度还是很轻。很多日常生活细节在做之前要反复问 —— 这跟个性有关系。可能是因为记忆关系或者认知功能障碍关系，但也可能是个性。有些人就是有一些强迫的个性，他就是希望问，就是反复切割反复问。到了晚上外面觉得阳台有人 —— 这可能是早期的认知功能的受损，但也可能是一种焦虑和紧张，特别是一个人，或者最近小区发生什么事情。自己一个人从不外出 —— 除了认知功能方面以外，是怕出去以后找不回来等等，是不是有焦虑的症状在里边。吃药有帮助吗？当然吃药都会有帮助，尤其是症状还算轻的时候，可以看神经科医生或者精神科医生。问：帕金森与Alzheimer’s 和Huntington’s disease 的区别答：它们是完全不一样的三个病，当然有相同的地方，都是神经系统的退行性的疾病。帕金森病主要是运动为主，是多巴胺系统症状，由 alpha-synuclein 蛋白异常造成的，阿尔兹海默症主要是淀粉样变性和Tau蛋白引起的，所以它的病理机制不一样，它是神经的递质系统，主要是胆碱系统。当然就像帕金森病后面有痴呆，阿尔兹海默症到后来退行性延伸到其它系统时，也可能有帕金森病的症状。亨廷顿病也是完全不同级别的病，它是常染色体显性遗传的疾病。它主要是亨廷顿蛋白异常所造成的，有一种舞蹈症的表现，俗称舞蹈病，由谷氨酰胺的一个异常重复编码造成的。除了舞蹈运动症状以外，还有认知功能障碍，还有精神方面障碍，像抑郁、焦虑、强迫症，后面还可以有幻觉等等。这三个病因部位都不一样，治疗方法也不一样，预后也不一样：亨廷顿病一般生存期在15年左右。老年痴呆看早发和晚发，一般早发的进展比较快一点。帕金森病也有早发和晚发，晚发的一般在55岁开始发病，一般生存期在20年左右；早发可以很早，最早的是Juvenile HD，就是年轻人发病，可以在20岁左右，一般越早发，基因起到的作用可能性越大。亨廷顿病也有早发的，叫 Westphal variant，极少数的也可以很早。这三个病的临床表现和病理都是不一样的，治疗也是不一样的。亨廷顿病的运动症状是有药的，Tetrabenazine 和它这一类的药，但是问题在哪里呢？这一类药只是控制它的运动症状，但是亨廷顿病除了运动症状以外，还有认知，还有精神症状，这些不一定因为运动症状的控制而得到改善。所以因为这个原因，亨廷顿病的运动症状，也可以用深部脑刺激去治疗，但是FDA没有批准，为什么呢？因为控制舞蹈症症状本身并没有直接改善他的生活质量，至少目前是这样。问：脑萎缩是怎么回事？只有老年痴呆人才会发生脑萎缩吗？答：脑萎缩很常见，特别是老年人，它是脑袋整个体积缩小，很多脑萎缩是一种自然进程，就是年纪大了，就像肌肉萎缩一样，脑子也会萎缩，是一种正常的退行变化。很多人认为可能是血管供应、代谢等等，都会有影响。很多人的脑萎缩是没有什么异常的，只是正常的老龄化的一个表现。老年人痴呆会有脑萎缩吗？是的，比如说阿尔兹海默症的脑萎缩，主要是顶叶和颞叶萎缩。另外一种老年痴呆叫额颞叶变性痴呆（FTD），顾名思义是有额颞叶的萎缩。还有路易体的痴呆 (Lewy Bodies)，它可能有枕叶的萎缩，所以因病而异。大部分正常老年人会脑萎缩，但是没有什么严重症状。答：这我就不知道怎么讲了，平时脑洞大是指比较聪明的人，比较会问问题的人，比较能够异想天开的人。思维比较活跃的人当然可能是比较聪明，但是是不是将来他的脑子不容易萎缩，还是将来不容易痴呆，那我不知道。我也看到有很聪明的人，也有脑子萎缩。他除了脑体积以外，中间结构是不是有不一样，那我不知道。或者因为他的基础体积大小有影响，我不是很清楚，很抱歉。问：老父83岁，患上Parkinson’s disease可能有三四年了。手抖、走路身体前倾、非常迟缓，他不愿就医。如何知道他在哪个stage？有心脏、前列腺等问题，对这个年龄的老人而言，吃药有益吗？还是不如不治疗？答：我觉得首先，83岁、病了三四年、有症状，应该去治疗，为什么呢？我们有很多的药物可以选用，虽然年纪越大，药物的副作用可能越大，但是总体说药物还是利大于弊的，特别是在密切的监控下、随访下，他的症状是会得到改善的。如何知道他在哪个期？是这样，我们有很多疾病期的分类，最常用的有一个HY分期。我们分成五个期。很好记：一侧症状就是一期。帕金森病往往都是从一侧开始的，慢慢再到另一侧，从上肢开始扩展下肢，因此单侧的我们就叫一期。要是两侧都有，第二期。两侧又如果稍微走路不平衡就是三期，说明中轴症状也有了。再往下呢，平衡症状更明显的症状是什么呢？就是稍不留神他就要摔跤了，他必须要用拐杖或者用助跑器等等，那么这个就是第四期，说明他这个平衡中轴症状更严重了。最严重的就是第五期的时候呢，基本上就必须要坐轮椅或者在床上了，因为平衡完全失去了。按照你的描述呢，就是说是手抖，但我不知道是一侧抖两侧抖。身体前倾，是很多帕金森病人的一个姿态，走路缓慢，前倾的话通常他的平衡会稍微有点影响，所以呢，很可能他是第二或第三期。那么他有心脏病、前列腺病，应该是没有问题的，不影响吃药的，所以我建议你还是去治疗。问：如果家里父亲和父亲的妹妹都得了帕金森病还有，家庭直系亲属都得此类病的可能性大大增加吗？答：我觉得是这样，就是取决于他是几岁得病的。90年代初有人做过一个关于帕金森病和阿兹海默病的研究，就是50岁以前发病，越早发病，基因遗传可能性越大。比如说20岁发病，那么基本上肯定你是有遗传基因的，而且50%可能性这个遗传的基因是隐性遗传的一个基因。那么越是年纪大发病，基因致病的可能性越小，越早发病基因可能性是越大。通常呢，我们是按照50岁做一个界线。所以呢，我不知道你这里是几岁开始发病的，但是看起来好像是有家族性的。那么还有阿兹海默病也是这样，也是越早，越有可能是基因致病。就是刚才讲过的几个基因。当然，阿兹海默病如果说是65岁以上发病的，那么是没有明确的，但是有一个叫脂蛋白E，它的一个多态性也是发现跟发病有关的。所以呢。我刚才讲的就是说是环境有些证据，但是目前也不是很多，为什么呢，就是很多人，散发的病人，他们并没有环境的毒物和化学物质的接触史，所以，现在只是笼统讲基因和环境都有关系，但很多事有待去研究和发现。答：有可能，但是没有明确的、直接的证据，但是精神压力肯定可以使得症状恶化，这是肯定的，比如说一个帕金森的病人有手抖，在紧张焦虑的时候你明显看到那个手抖立马变得很严重。有的时候在门诊你问他问题的时候，或者是检测他的智能时候，或者做几个简单的算术的时候，他的手一下子就抖了，所以说，精神压力会让帕金森症状恶化。答：老年摔跤，看你什么情形导致，是摔跤导致疾病还是疾病导致摔跤。比如说是帕金森病，它是经常会摔跤，为什么，因为到了后期的情况下，帕金森病有平衡障碍、步态障碍，所以呢，是疾病可以导致摔跤。还有就是他走路时比较拖，就是擦着地板，就像血管性痴呆病人一样，脚抬不起来，那么很容易绊脚，在地毯上或者高低不平的路上都会摔跤。摔跤本身当然也是会导致老年病了，比如说你摔跤以后可以有硬膜血肿啊，或者是脑子的损伤，就像那种叫脑震荡或者脑挫伤等等，所以呢，肯定是有关系的。老人如果经常摔跤的话，你要看看有没有摔跤引起的脑部的损伤、血肿出血等等，有没有脑部的疾病导致摔跤，比如说是中风啦，导致肢体的软弱啦，或者是周围神经病导致感觉的缺失啦，或者是脑肿瘤啦，或者前面摔、脑子哪里撞了一下导致的血肿导致的软弱和摔跤啊，等等，要做检查。问：帕金森综合症八年的老人手脚不抖，只是僵直冻结步态比较严重，手术治疗效果如何？答：僵直冻结步态比较严重，这个问题已经非常专业了。手术治疗效果是这样，就是手术的判定、手术疗效的最主要的一个指标，就是他对多巴胺药物的反应。这就是为什么术前他一定要评估他对多巴胺的反应，对多巴胺反应的程度和症状，决定他术后对深部脑刺激的反应。虽然他有僵直，但只要他对多巴胺有反应，那么术后他也应该对深部脑刺激有反应。冻结步态比较复杂，是这样的，就是说表面上看，如果对多巴胺有反应，术后也是会对深部脑刺激有反应，但是你去看数据，基本上只是术后一到两年内有效，术后超过两年的就很难保证。很多人术后冻结步态改善，但术后两年以后，又会慢慢出现冻结步态，有些人术前没有的，术后可以有冻结步态，或者有些人手术以前有，手术以后更加严重，所以冻结步态是比较麻烦。当然我们发现低频刺激对冻结步态有效果，但是它的长期效果怎么样现在也不是很清楚。因为所有的数据基本上就显示短期是有效的，超过两年以后是怎么样？不清楚。简而言之，要看他对多巴胺药物的反应，这是主要的。还有一个长期的疗效的不确定性。问：脉差大对脑疾病的影响，对血管硬化脑疾病的影响？脉差大对脑疾病一般不会有特殊的影响，但是脉差大，你要想什么导致他脉差大？是因为他的主动脉关闭不全导致的脉差大呢，还是因为他是甲状腺功能亢进导致的脉差大呢？那么他的原发疾病是会对脑子有间接的影响，但是本身大部分的一般的脉差对脑子我不知道有没有特殊的影响，应该是没有的。但血管硬化对脑疾病影响当然是有，因为血管硬化影响很多，比如说它会导致小血管的破坏，那么小血管破坏会导致脑组织破坏，这个对血管性的帕金森综合症和血管性的痴呆和认知障碍，都是一个危险因素。所以呢，要控制高血压，就是要控制这种心脑血管危险因素，高血压、高血脂和糖尿病。刚才讲的大家比较关心的就是运动时肢体接触的脑损伤，但是偶尔的、偶然的这种脑震荡啊脑挫伤啊，目前没有发现有直接的关系，这是人家做过研究的，就是我刚才讲的，有一个是1000多例的欧洲的，有一个是几百例的中学的，像football player这种没有clinic的，他们都没有发现直接的联系。但是呢，也有病人或者报道说，看你什么样的运动，如果像有一些人很年轻时做职业的选手，那这个是会有一些影响，当然这个证据还是有限的的，因为很多是基于很多人死了以后尸检结果，很多人没有到那个程度死亡，但是会有一些认知功能或者帕金森症状，但是究竟到一个什么样的程度才会？我们只知道是职业性的，它的危险性比较大，但是一般的、业余的或者是年轻人的常规的运动，应该是没有什么影响。问：格林巴利综合症与帕金森病有病因的相似性吗？有遗传性吗？丙种球蛋白都有效吗？一年半病程后丙种球蛋白还会有用吗？超声波治疗在国内哪些医院有开展？如何评价干细胞移植方法？服用苯海索，普拉克索，司来吉林，有单侧手臂浮肿现象，怎么办？答：格林巴利跟帕金森氏应该是不一样的，因为格林巴利是叫AIDP，它主要是一个急性的炎症性的脱髓鞘的多神经炎，这个是一个免疫性的疾病，主要是一个变态免疫反应，影响了周围的神经根，那么导致了运动和感觉的症状。这个跟帕金森病的发病是完全不一样的。帕金森病主要是α-synuclein异常集聚在多巴胺的神经当中所造成的多巴胺的神经元的损失、退行性变和最终死亡，导致多巴胺的缺失所造成的，所以这两个是不一样的。丙种球蛋白是对大部分人格林巴利综合症有效，但是也不并不是所有的人都有效。如果丙种球蛋白没效的话，那就用血浆置换治疗，对大部分人是有效的。但是有些病人呢，他的格林巴利综合症恢复会很长时间，超过半年以上，特别是有些人如果有面肌瘫痪的话，他会恢复时间会很长的。还有些人得了格林巴利综合症，他会有自主神经的障碍，比如说呼吸困难，血压波动很大，有些人由于这个原因，在急性发作时还要去重症监护室监护的，那么这样的病人的恢复可能时间长一点。但总体来说大部分恢复还是可以。那么你刚才讲的药，这个问题很好，你讲的是盐酸苯海索和普拉克索。盐酸苯海索是是抗胆碱能的结抗剂，那个普拉克索就是多巴胺受体的激动剂，那么这两个药呢，都是可以导致脚踝水肿的，对的，你讲的对，而且对称性的，它是跟单侧的血管栓塞引起的单侧水肿的不一样，它是双侧的。除了这个以外呢，这两个药还可以可以对一般70岁以上的老年人更容易引起幻觉和认知功能的障碍，所以一般要是老年人，我是不大喜欢用这两个药。你要观察它们的副作用。另外呢，司来吉林引起这种脚踝水肿的可能性比较小，但是偶尔可以见到。司来吉林是比较安全，是单氧化酶抑制剂，而且副作用比较小，但是正作用也比较小，它对帕金森的作用是非常小，通常我们作为一个初始的药物，就是正常刚开始比较轻微的时候可以用司来吉林，这一类单氧化酶制剂。比如说是以正常为主的，年纪轻的，我们可以用那个抗胆碱能的像金刚烷胺这一类。但是抗胆碱的，你要小心，就是年纪大的人有幻觉，有智能障碍处理，除了有脚踝水肿以外。而且年轻人呢，会有嘴巴干等等症状。那么青光眼的人也要注意它会恶化青光眼症状。另外呢就是如果这两个药加了还是不好，你帕金森病症状还在，那你可以加多巴胺受体激动剂。多巴胺受体激动剂呢，就是刚才讲的副作用，就像幻觉这种状况。那么如果加了还是不好，那就用左旋多巴，是副作用相对比较少，而且呢它的正作用是最强的，所以呢，我们一般留在后面用。如果诊断正确多巴胺帕金森疾病，一般会有反应的，如果没有反应，你要怀疑他的诊断是不是正确的。因为多巴胺叠加或者其他的非帕金森病的帕金森综合症对药物反应不好。那么最后，比如说是蜜月期五到七年以后。如果出现那种运动障碍的波动和异动症，或者有些病人不管你怎么样，他的手抖总是对药物没什么好的作用，包括对胆碱能的拮抗剂，那么你可以考虑深部脑刺激治疗，基本上就是这么一个。当然了，运动，理疗啊，支持对症啊，一直在全程都是很重要的。有一个问题就是讲的是腿勾的时候，会有一种肌肉的震颤和僵直，这个是很常见的，就是你过度用力的时候，肌肉它有一种痉挛，这不是帕金森氏病的症状，所以不用担心，这只是一个生理的现象。答：抗应激，当然你要去除这个应激的环境，但是很多时候你是无法逃避的，那怎么办呢？你只能是自我消化。怎么消化？就是首先就是要尽量要保证有一个良好的睡眠，另外呢就是要放松。有些放松的方法，比如说像那个meditation就是静坐，还有瑜伽，游泳等等，另外就是像散步啦，还有就是听音乐，那么另外呢，比如说是换个环境啦，但是换个环境它是有条件的，比如说有些人就是短期几天休假，或者是外面去跟朋友一起去有个小的聚会等等，这都是可尝试的方法。如果还是不能解决，就可能有必要去看心理咨询师，得到专业人士的帮助和支持。答：目前没有后期的临床试验，起码在美国还没有。但是我知道澳大利亚几年以前有，是一期临床试验，所以这方面没有太大进展。答：我的感觉，国内好像超声还没有开展，但是我想应该很快会引进。美国呢，主要是有几个大的中心有，最早是在弗吉尼亚大学开始的。现在是没有像深部脑刺激那么普遍，因为深部脑刺激在美国已经有20多年了，最早的时候，丘脑深部脑刺激治疗，获FDA批准是1997年；然后是治疗帕金森病，2002年；批准治疗肌痉挛是2003年，是很成熟的。所以呢，深部脑刺激更加普遍一点。
