超赞！腹平片上的这些钙化你都认识吗？ / 四六文摘

胆囊结石/胆石症

胆结石/胆石症是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病；

大约有10%的人有胆结石；然而只有大约15%的胆结石含有足够的钙因而可在X光片上可见。

因此只有一部分胆结石清晰可见，一部分只是可以看到，而大多数会因为缺乏钙含量导致X光片上看不到。

如果胆结石可见，则会沿着肝脏的下边缘突出右上象限看到，胆结石的影像形态多变:（DH）

可大可小
可能是单个或多个
可能有一个高密度的轮廓或中心区透明
可以是多边形的光滑平面
可能有一个叠层(同心环)的外观

注意：腹部超声是可疑胆结石的首选检查方法。但腹部平片不应作为首选，因为大多数胆结石包括胆固醇和胆汁色素，它们在X线上是不显影的，胆结石在腹部平片报告往往是行其它检查偶然发现的。

那么我们来看下面这个病例：

上面两个相同的腹部平片显示右上腹串珠样钙化胆结石影。
此病例中胆结石的形状是多边形，边界清晰，中心区透明。
右侧X光片显示大地色标记区为胆结石。

有点明白了？那么我们来继续看：

上面两个相同的腹部平片显示右上腹钙化胆结石影。
此病例中胆结石数量较多，大小不一，多边形，边界清，中心区透明。
胆结石的分布使得胆囊下边界勾勒清晰。
右侧X光片显示大地色标记区为胆结石。

OK，比较熟悉后我们看一个Special Case：

上面两张相同的上腹部平片诊断为胆囊钙乳症。
右上腹可见圆的胆囊形高密度影，提示胆囊内钙乳沉积。
如果你仔细看还可以看到在胆囊上方可见类圆形的胆结石。
右侧的片子奶黄色区域为胆囊钙乳症区域。

胆囊钙乳症：

胆囊中通常含有碳酸钙等的致密流体，X光片上可见。
胆囊钙乳多因胆囊颈部有结石梗阻，胆汁长期滞留，内含蛋白和碳酸钙样物质，胆囊壁有钙质沉着，使胆汁变成“白胆汁”。

OK，再来一个：

上腹部的两张相同的X光片显示瓷化胆囊。
在右上腹部有一个曲线形胆囊状钙化区域。
右侧X光片显示奶黄色标记区为瓷化胆囊区域。

瓷化胆囊

胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的特殊形状的胆囊的一种类型。
瓷化胆囊较罕见，胆囊切除标本中发生率小于1%。女性比男性常见，多发于50-70岁。虽然一直认为瓷化胆囊是一种癌前病变，但两者的关系尚未清楚。
一直有认为瓷化胆囊与胆囊恶性肿瘤发生风险增加有关，因此临床通常采用胆囊切除术治疗。
瓷化胆囊（Porcelain gallbladder）这个名字因蓝色（手术时所见）和脆性度较高（瓷器Porcelain）的特性所起。

影像学外观：

胆囊的钙化轮廓：胆囊壁被边缘钙化，边界显得比中心密度更高。

肾结石

肾结石多起源于肾盂或肾盏，若肾结石迁移到输尿管，就会被称为输尿管结石。输尿管结石可能导致肾流出道梗阻和肾绞痛。

大多数肾结石（90%）含钙量丰富，X线片可见，一些如尿酸结石和纯基质的结石是不可见的。

影像学征象：

肾区高密度影：仔细观察过肾区有无任何异常密度影或者小的钙化影。
输尿管高密度影：输尿管左右各一条中端起于肾盂，在腰大肌表面下降，跨越髂总动脉和静脉，进入盆腔，沿盆腔壁下降，跨越骶髂关节前上方，在坐骨棘转折向内，斜行穿膀胱壁，开口于膀胱，仔细观察输尿管的走行中任何小的钙化密度影。
鹿角形肾结石：鹿角状结石亦称铸形肾结石，因结石填充于肾盂、肾盏，像溶解的铁水注入模具一样，性状与肾内腔隙相似而得名。根据结石充满肾盂、肾盏的状况分为完全鹿角状结石、部分鹿角状结石和巨大型鹿角状结石。肾盂或肾盏形成小结石后，不及时治疗导致肾内其他腔隙形成继发结石。久而久之便连成一片形成鹿角状结石。

上面两张右腹部X光片可见其中输尿管走行为白色。肾结石是在肾盏（1）或肾盂（2）区域可见。输尿管（3）沿着横突线（4）走行。膀胱区可见膀胱结石（5）。

如果在临床上怀疑肾结石，那么最合适的影像学检查是肾脏、输尿管和膀胱的低剂量CT扫描(CT KUB)。CT腹部平扫检测肾结石远比X光片要更敏感，成像更具体清晰。X光片可用于已知中至大型肾结石的随访。

那么下面我们看个例子：

上图两个相同的腹部平片显示左侧鹿角形肾结石及右肾结石。
左侧可见大的鹿角状钙化密度和右肾两个较小的钙化密度。
双侧奶黄色标记区域为左侧鹿角形结石及右肾结石。

看完上面的病例后，那么我们来练习一下：

上图两个相同的腹部平片显示左侧鹿角形肾结石及右肾结石。
左侧可见大的鹿角状钙化密度和右肾两个较小的钙化密度。
双侧奶黄色标记区域为左侧鹿角形结石及右肾结石。

上图两个相同的腹部平片显示双侧肾结石。
左侧肾区可见散在小的高密度结石影，右肾下极可见点状高密度结石影。
双侧奶黄色标记区域为左侧鹿角形结石及右肾结石。

上面两个相同的腹部X光片显示输尿管结石。
腰椎右侧有两个小点状的钙化密度影，这些提示输尿管结石（DH）。
右侧图片中输尿管用白色虚线标记，输尿管结石用奶黄色标记。

膀胱结石

膀胱结石是指在膀胱内形成致密块状影。

主要原因如下：

尿潴留（最常见）

膀胱出口阻塞，例如前列腺肥大

膀胱憩室

神经源性膀胱，例如脊髓损伤/麻痹

尿路感染
肾结石迁移
异物长期潴留所致

长期导尿

它们呈圆形或椭圆形，一般在骨盆中线附近投影，它们通常很大，可能是多个。有些可能有层状（同心环）外观。

小贴士：静脉石通常见于骨盆内，所以不要把这些静脉石误认为膀胱结石。它们通常比膀胱结石小得多，也比膀胱结石数量多。

下面我们看个示例：

上面两张骨盆平片示膀胱结石。
膀胱结石较大、位于中线、呈椭圆形。
右侧骨盆平片奶黄色区域为膀胱结石。

继续看看：

上面两张骨盆平片示膀胱结石。
膀胱结石较大、位于中线、呈椭圆形，放大看可见轻度层状外观。
右侧骨盆平片奶黄色区域为膀胱结石。

肾钙质沉着症

肾钙质沉着症是钙质在肾实质的异常沉积（DH）。它可以影响皮质（皮质钙质沉着）或髓质（肾髓质钙化症），但髓质要更容易受累。它通常与代谢紊乱有关。

主要原因包括以下几点：

甲状旁腺功能亢进
髓质海绵肾
肾小管酸中毒

影像学表现独特：

钙沉积通常是广泛的，而不是局部的。
钙化常见于肾小盏中（DH）。

右侧肾盂肾盏为白色区域。肾锥体用棕色标记。

我们来看一个例子：

上面两个相同的腹平片显示肾髓质钙化症。
双肾可见多种斑片形钙化。
如果仔细观察，就会发现，肾盂、肾盏并没有明显钙化影，钙化主要累及肾实质。
右侧X光片奶黄色区域为肾结石区域。

那么我们练习一下看看：

上面两个相同的腹平片显示肾髓质钙化症。
双肾可见多种斑点状钙化。
右侧X光片奶黄色区域为肾结石区域。

胰腺钙化

胰腺钙化是指胰腺内小钙化灶形成，这是慢性胰腺炎最常见的症状。最常见的根本原因是酗酒。

胰腺是跨越中线的腹膜后结构，正常的胰腺在腹部X光片上是不可视的。

影像学表现为不规则簇状钙化灶，钙化灶跨越中线。若钙化广泛则可以看出较粗糙的胰腺形状。

下面我们看个病例：

上面两个相同的腹部X光片显示胰腺钙化。
钙化区域广泛，可见不规则斑点状钙化影形成粗糙的胰腺形状。
右侧X光片奶黄色标记区域为胰腺钙化。

练习一下：

上面两个相同的腹部X光片显示胰腺钙化。
钙化区域广泛，可见不规则斑点状钙化影形成粗糙的胰腺形状。
右侧X光片奶黄色标记区域为胰腺钙化。

肾上腺钙化

肾上腺钙化并不常见，通常是偶然发现。它往往与既往肾上腺出血或结核病（TB）有关。

影像学表现为肾上极区呈三角形的不规则钙化。

下面我们看个病例：

上面两个相同的腹部X光片显示双侧肾上腺钙化。
双侧肾脏上极水平中线上方可见不规则钙化区。
右侧平片黄色区域为肾上腺钙化，肾脏的大致位置以白色虚线表示。

腹主动脉瘤钙化

腹主动脉瘤/Abdominal aortic aneurysm (AAA)，是指腹主动脉直径瘤样扩张至3cm，正常情况下，主动脉的直径应＜2.5cm。

大多数动脉瘤无症状。腹主动脉瘤的发病率是5-10%，且随着时间的推移，它们会逐渐扩大。

男性的发病率是女性的 4 倍，有家族史的是无家族史的 4 倍。

腹主动脉瘤越大，破裂风险越高。腹主动脉瘤破裂与极高死亡率相关（> 80%）。

当腹主动脉瘤增长到> 5.5cm时，动脉瘤破裂风险大于手术治疗的风险，建议通过开放性手术或腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）来治疗。

腹主动脉瘤腹部平片上偶尔会被发现：

如果主动脉壁上有钙化，腹主动脉瘤可在腹平片显影。血管壁钙化呈线样致密影，勾勒出主动脉壁的轮廓。
两侧的主动脉壁必须都看到才可诊断AAA。当你看到主动脉壁的一侧凸向的脊柱左或右侧，你还不能诊断AAA，因为可能是主动脉的迂曲走行而非扩张的主动脉瘤。
大多数（> 90%）是肾下型（瘤体起始于肾动脉之下）

注意：如果在腹部X光片上偶然发现，那么我们通常建议CT扫描来正确评估腹主动脉瘤的大小，必要时计划进行择期手术。

那么我们看个例子：

上面两张相同的腹部平片显示腹主动脉瘤（AAA）钙化。
在中线区域可见一个明显扩张的血管结构，看到壁钙化。左侧壁清晰可见，右侧壁由于脊柱的重叠影变的较难分辨。
直径超过3cm。
右侧X光片朱砂色显示腹主动脉瘤壁的钙化。

练习一下：

上面两张相同的腹部平片显示腹主动脉瘤（AAA）钙化。
在中线区域可见一个明显扩张的血管结构，看到壁钙化。左侧壁清晰可见，右侧壁由于脊柱的重叠影变的较难分辨。
直径超过3cm。
右侧X光片朱砂色显示腹主动脉瘤壁的钙化。

上面两张相同的腹部平片显示腹主动脉瘤（AAA）钙化。
在中线区域附近可见一个明显扩张的血管结构，看到壁钙化。左侧壁清晰可见，右侧壁由于脊柱的重叠影变的较难分辨。
直径超过3cm。
右侧X光片朱砂色显示腹主动脉瘤壁的钙化。

胎儿

胎儿是指从胚胎期（孕11周）到出生的胎体。因致畸致癌风险的轻度增加，怀孕期间应尽量避免电离辐射，所以腹平片可以看到胎儿在临床上是很少见的，如果需要影像学检查，则建议进行其它扫描方式，如超声扫描。

腹平片中，一旦胎儿骨骼开始钙化，就可以成像。腹部区的骨骼，其实就是在找一个“小骷髅”，往往可见圆形致密影（胎头）和较小的致密影的线性阵列（胎儿脊柱）。

我们来看下面这幅图：

上面两张完全相同的腹平片可以看到一个胎儿。
胎儿的脊柱位于中线右侧，下肢位于上腹部，上肢位于中腹部、头部位于骨盆。
这个胎儿很大，接近足月儿。
右边的腹平片奶黄色标记为胎儿骨骼。

辐射风险说明：所有在12岁至55岁之间女性患者在接触到电离辐射之前应询问是否有可能怀孕。如果接受腹部或盆腔X光检查的女性患者有经期延迟，则应将其视为怀孕，除非另有其它证明。腹部X光片绝对是增加了胎儿的辐射风险。从这个角度来说，比较胎儿从腹部X光片到胎儿在9个月妊娠期间接受的本底辐射剂量是有好处的。利用这种比较来看，来自腹部X光片的剂量相当于大约4个月的本底辐射。

无临床意义的钙化结构

有许多结构可以在正常的腹部放射照片上钙化。要注意这些结构以免造成诊断混乱。

肋软骨钙化

很多患者肋软骨是不钙化的，因此平片上不可见。然而有部分患者肋软骨钙化，通常出现斑块状和肋骨形态致密影。它通常被视为肋骨的延续，并向上面和内侧弯曲。

虽然肋软骨钙化在老年人身上较常见，但年轻患者也可能有肋软骨钙化，这是一个正常的发现。