ESD术后染色大全之碘染色| 内镜色素的使用及配制方法

内镜色素的使用方法与配制方法

一、碘染色

表浅型病变（0-II）更常见也相对难发现。黏膜色泽发红及分支血管网消失是表浅型病变（0-II）最常见的表现。看到这样的改变需要警惕。白光下9点方向到12点方向的区域见一处不规则黏膜色泽发红，分支血管网消失。

碘液喷洒后黏膜色泽发红区域不着色。

肿瘤区域血管密度增大，是导致黏膜发红的主要原因。上图是食管表浅癌黏膜层血管的铸模，红线右侧为癌区，左侧是非癌区域。癌区的微血管密度增大，形态上扩张扭曲。

正常的食管上皮（水平切面） ：上皮细胞均匀排列、形态相似、大小较一致。

食管鳞癌（水平切面）：红色圈内为乳头结构；黄色箭头见病理性核分裂象上皮细胞拥挤、紊乱排列，而且肿瘤细胞间质含有血红蛋白影响白光光线在黏膜深层的穿透及反射，导致分支血管网消失。同时，微血管网密度增高，黏膜色泽发红，也影响分支血管网的显示。病理性核分裂象的内容补充：肿瘤组织中出现病理性有丝分裂是诊断恶性肿瘤的重要依据，在光镜下可表现为不对称性、三极或多极、顿挫型等异常形态。不对称性核分裂及多极分裂的结果可形成染色体数个不等（大多在亚二倍体至超四倍体的范围）的异倍体细胞，这是恶性肿瘤的细胞遗传学特征之一，顿挫型核分裂是指染色体无极性地分散在胞浆中，可能与纺锤体形成障碍有关。

正常的食管鳞状上皮层是没有颗粒层和角质层的，食管表浅癌表面伴有的白斑多为角化过度的表现，下图可见上皮表层出现了颗粒层与角质层，颗粒层含有角质物，向上分化成角质层。

另一类食管白斑：糖原棘皮症。棘细胞层增厚， 在光镜下表现为白色的光滑小结节，一般多见于老年人的食管，复方碘染色为深褐色的浓染。

a HE切片

b PAS染色阳性

乳头与非乳头区域棘细胞层的厚度不同。因此，乳头的分布情况可在碘染之后清楚体现，没有乳头的上皮区域的棘细胞层富含糖原，会深染成棕褐色，乳头所在的区域因为棘细胞层厚被压缩，糖原含量减少，染色后乳头所在区域的表面会淡染，位置上对应喷洒碘液后观察到均匀分布的白点。

病变区域周围着色黏膜均匀分布的白色小点，它们反映了乳头的位置所在。

肿瘤细胞占据上皮层下2/3以上（重度异型增生/高级别上皮内瘤变），红线上方区域的表层上皮尚完好，大家可以想象下乳头里IPCL被挤压为V1或B1线圈样血管的情况。

早期食管癌及癌前病变的内镜诊断

B1亚型：血管形态变化；扩张，纡曲，粗细不均，形态不一的襻状血管。

红线左侧为非肿瘤区域，PAS染色阳性，区域内的鳞状上皮细胞的黏糖蛋白（糖原成分）被染成紫色。红线右侧为肿瘤区域，PAS染色阴性，提示糖原的缺乏。

肿瘤性上皮细胞糖原含量情况：低级别上皮内瘤变累及范围局限在上皮层下方区域，棘细胞层通常保持完整，但其下方区域的肿瘤细胞把棘细胞层的部分糖原当作能量消耗掉；基底层型鳞癌情况类似。对高级别上皮内瘤变和累及上皮全层的鳞癌而言，原有的棘细胞层已经被肿瘤细胞占据了，本身就没糖原。

炎症情况下的棘细胞层气球样变，糖原成分被血浆蛋白取代。棘细胞层PAS染色结果：阴性。胞浆被血浆蛋白取代，糖原成分丢失。

食管染色主要是使用1.5%浓度的复方碘溶液，肿瘤细胞由于缺乏糖原，没法与碘液产生反应，所以病变区域通常不染。慢性炎症、上皮过度角化、不同程度的细胞异型增生都能导致细胞糖原减少。所以，碘染不着色并不意味着一定就遇到了肿瘤性病变。如果不染区在喷洒后150s出现了粉红色的褪色改变，则强烈提示为高级别上皮内瘤变或是鳞癌，这就是所谓的粉红色征。

不染区中央部分粉红色征阳性，周边部分不染区粉红色征阴性。

不染区“粉红色征”阴性区域对应的病理图像：最表层扁平细胞保持了层次结构上的完整。

不染区“粉红色征”阳性区域对应的病理图像：表层扁平上皮已完全被肿瘤细胞取代。

结论：碘液喷洒后150s，表层上皮被破坏的区域会先出现粉红色征。根据前面提到的上皮内瘤变分级，我们知道，高级别上皮内瘤变或鳞癌的肿瘤细胞通常都累及了上皮全层，表层上皮被破坏；而低级别上皮内瘤变或炎症的表层上皮通常是完整的。因此，粉红色征（喷洒碘液后的时间有要求，一般在150s左右）可以用来鉴别高级别上皮内瘤变与低级别上皮内瘤变。以下是“粉红色征”出现的机制假说，喷洒后，碘液通过被动扩散渗透到上皮层内，富含糖原的棘层细胞会跟碘液反应，因此周边正常上皮会变成棕黑色。肿瘤区域不会出现化学反应，所以看到的是碘液本身的浅黄色。

下图是第一阶段的过程示意图，描述的是碘液的扩散与棘细胞层糖原的反应过程。

第一阶段：浓度差导致碘液在上皮内扩散，这是反应、着色过程。上皮层没有淋巴管及血管，但是有神经末梢。碘液在上皮内渗透刺激神经末梢，引起烧灼感，同时导致黏膜肌蠕动（将碘液挤出上皮，机制类似咳嗽，蠕动形成的改变类似于草席纹理，因此也叫席纹征，日本学者称其为榻榻米征：tatami-me sign）。

第二阶段是碘液的消散过程（与碘液刺激神经末梢引发黏膜肌蠕动有关），主要途径是从上皮层渗出到腔面。前面提到，最表层的上皮相当于一层屏障，起到保护的作用。不染区中间的部分由于表面扁平上皮层被破坏，屏障缺失，所以碘液会先消散掉，这个区域的会最先出现褪色，最终变成粉红色，事实上粉红色并非病变原本的色泽，是黏膜上皮经受碘液刺激在碘液消散后的恢复色。该区域褪色过程一般在150s左右。周边的病变区域由于表面上皮层还保持完整，屏障还在，对碘液渗出到腔面起到一个阻挡作用，所以消散时间会更久，因此褪色过程也更长。病变周围的正常黏膜上皮褪色过程就更漫长了。

第三阶段：碘液从上皮内渗出到腔面，褪色过程，哪个区域碘液跑得快？若观察时间足够长久，可以发现碘液喷洒过的鳞状上皮区域，不管是病变周围着色正常的黏膜上皮，还是不染区的黏膜上皮，最终都会褪变成粉红色。这时观察到的粉红色改变不具备鉴别价值，也不是严格意义上的粉红色征。如果在这个时候切换到 NBI 模式，白光下粉红色征区域会变成银白色，叫作银白色征。

现在我们一般应用2%的维生素C进行脱碘，效果非常的好，而且对于食管的修复以及防止痉挛特别的好，又称亚甲蓝，浓度为0.1%到0.2%，作为一种吸收性的染料，它是吸收到细胞内部对细胞核进行染色。被染的对象一般是肠道的上皮细胞、食管和胃中肠化的上皮细胞，它只染色肠化的细胞。

作者：兴华之雷锋

文章首发自中日早癌早诊早治