在美国，一个研究型医生的培养会有多难？
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导 读
在美国，一个研究型医生的培养会有多难？
撰文 | 孔晓飞（纽约长老会医院/哥伦比亚医学中心，GI Fellow）
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研究型医生是定位在集中主要精力在科研的临床医生，将自己职业定位在开拓创新与服务社会，或称为physician-scientist（医学科学家），clinical investigator（临床研究员）。理论上，这样的研究型医生能够全面掌握临床医生和科学研究两者兼备的职业技能，促进医学科学的进步，然而在临床医生和科学研究的培养却有着截然不同的两种通道，这使得研究型医生的培养变得复杂且充满变数，没有一条可以直接可以参考的捷径。
美国研究型医生培养由政府投入，起源于1960年代，在美国国立卫生研究院（NIH）的组织下形成的医学科学家培训计划Medical Scientist Training Programs （MSTPs），培养具备MD/PhD双博士学位的复合人才，目前在全美最优秀的48个医学院开展，旨在招收对临床和科研感兴趣的优秀本科毕业生，每年全美录取名额在600人之内，每个医学院的名额也就是10几个人。招生的条件非常严格，要求大学GPA 3.84以上（排名前2%），医学院入学考试Medical College Admission Test（MCAT）分数在519分以上，申请成功的可能性是8.8%，尽管说在美国申请医学院可以说很难很难（成功率 46%），而申请MSTPs的难度是申请MD的若干倍。严苛的入学标准，考试成绩，面试表现，筛选出优秀学子，他们会被免除四年医学院的学费，每年大概5-7万美元，还能获得奖学金来支持他们的日常生活。这批学生绝大多数在大学毕业之后有若干年的实验室研究经历，简称学士后(Post-Bacc)，一边做科研，积累科研经验和推荐信，还可以拿到微薄的工资，而一边考MCAT，申请进入MSTPs，进入MD/PhD项目的学生平均年龄往往超过其他的MD学生，大概是24-25岁，他们是同辈之中的绝对佼佼者，怀着热情进入医学院，等待他们的将是长达八年之久MD和Ph.D学程。
这八年里，前二年在医学院系统学习医学基础课程，无穷无尽的书本，在二年结束的时候，考美国执业医师考试（USMLE）第一步，连续八个小时的考试，自己安排一个小时的休息时间，不仅仅是对智力和平时学习态度的挑战，也是一场体力游戏，高强度的紧张，在美国能进医学院不仅需要绝对的聪明，还要绝对的努力。接下来的四年是科学培养，PhD培养是在基础研究的实验室，系统学习并应用实验和科研技能，在导师的指导下，完成博士课题。我在面试的时候，曾经遇到特别优秀的MD/PhD毕业生，因为她们是学免疫的，印象特别深刻，一位是Alexander Rudensky的学生， 发现调节性T细胞的科学家，在PhD 四年期间2篇第一作者Nature，还有一位是Ruslan Medzhitov的学生，在天然免疫上有杰出的贡献，两篇第一作者Nature Immunology，当然还有些MD/PhD学生在PhD的四年里能勉强混个PhD毕业。四年的科研，他们可能已经成为某个领域的小专家，然而四年之后，他们又要回到医学院，完成剩余的临床课程和轮转，面对的是陌生的临床环境和带教老师，美国的临床学习更大的程度是老师引导下的自学，不完全懂得还是要自己回家看书，在最后的两年时间里，考完USMLE 第二步的临床技能和临床基础知识。在大学毕业苦战八年之后，等待的是下一个更大的挑战，5-6年住院医生/专科培训！算算年龄，最成功的MD/PhD学生：24+8+6=38岁。
当三十岁出头的他们，开始住院医生的第一天，实习医生，曾经的天子骄子变成医院最底层的一个螺丝钉，生活可以用以下几个字形容：累，忙，苦。 在以病人为中心的医院，随叫随到，面对形形色色的人群，面对的不仅仅是病痛，还有流浪汉的恶臭、吸毒/酗酒成瘾者的癫狂，更有各式各样的精神障碍和人格扭曲，这就是医院，医生的本职就是尊重任何一个病人，“有时治愈，经常关怀，总是安慰”。在临床一线不仅仅是处理血压、血糖，还要处理一大堆的杂事比如出院安全，家属谈话，联系药房和保险公司，还要时刻准备Running Code（心跳呼吸停止之后的急救）。 筋疲力尽（Burnout）在住院医生的发生率非常高，最近的研究显示，40.8%的外科/麻醉/妇产/骨科住院医生，30%的内科/儿科以及30%左右的住院医生，会出现中等程度的抑郁症。尽管生活如此艰辛，83%的住院医（注：行业内人士对住院医生的简称）对医生这个职业还是充满满足感。
正是医生面对着整个社会，不同的人面对临床和科研的时候，有着完全不同的态度。Mary Ellen Conley是一位杰出的研究儿童B细胞免疫缺陷研究型医生，优秀的医学家。当她还是医学生的时候，被一个酒鬼打了一拳，很痛很痛，于是她决定再也不看成年病人，只愿跟儿童打交道。当我告诉Barry Coller，我很想回到临床从头开始临床培训，她跟我说：You need to follow a lot of orders！当时我没有完全理解啥意思。还记得，那一天离开实验室，坐地铁去纽约皇后区公立医院，Joe Gleeson就在我身边，他是加州大学圣迭戈分校（UCSD）的神经遗传研究型医生，我跟他说我将重新开始我的实习医生生涯，他以一种很同情的目光和口气跟我聊，他很担心我是否能对付。我当时还理解不了他所预见的，而我却还没有经历的磨砺和考验。
当我快结束实习医生那一年，实验室邀请我去冰岛旅行， 而我不可能有时间去，只能发了一个视频，实验室的同事和朋友判断我可能抑郁了，还担心我会不会有自杀倾向，据说当时只有一个人能理解我当时的心结，就是在实验室的一位纽约大学毕业的MD/PhD Scott Drutman，那时候他已经结束住院医/肿瘤专科临床培训，开始专科阶段的科研培训，那一刻我也更加理解为啥Coller和Gleeson会那么说。
正是因为临床培训的艰苦，少数MD/PhD学生在完成八年学业之后，放弃申请住院医，未来的职业只做研究。Taia Wang结束八年的学业之后到Jeff Ravetch做博后，三年之后发表一篇Cell，成为斯坦福的助理教授； Brad Rosenberg，他对我选择再去临床很不解，而优秀的他拿到NIH independent fellow，开始自己独立研究生涯。Mark Anderson是一位在免疫耐受领域有着杰出贡献的免疫学家，他曾经是UCSF医学科学家培训项目的掌门人，大多数MD/PhD完成八年学业之后，往往挑选最轻松、最赚钱的医学专科，比如皮肤科、肿瘤放疗科、整形外科。皮肤科从来不缺最美丽和最聪明的。当然还有一些根据自己研究兴趣，选择不算热门的专业，比如内科，儿科和病理。
研究型医生的临床培养与普通MD的临床培养基本相似，只是少数人可以进入Short-track, 可以比普通MD在住院医生阶段少一年的时间，Johannes Scheid在他博士阶段发现HIV中和抗体，开始给CNS灌水，同样作为一名非美国医学院毕业的医学生，他没有经历Match就进入麻省总医院
（MGH）的内科医生培训项目。不得不提，Johannes的导师是Michel Nussenzweig，一位免疫多方位有突破的医学科学家，完成过内科/感染的临床培训，师从诺奖得主Ralph Steinman。看看MGH的内科住院医生培训项目历史，六位曾经在那里培训的医生获得诺贝尔医学奖，包括Ralph Steinman。在内科培训三年结束之后，进入专科培训，即Fellowship，在专科培训阶段，根据不同项目的要求，一半的时间在临床，一半的时间在科研，现在Johannes就是一位在MGH 消化肝脏病专科继续培训的GI fellow，而他发现的可以治疗甚至可能治愈HIV感染的抗体，已经在临床试验中证实良好的效果。
事实上，对于绝大多数MD/PhD来说，即便在专科培训的阶段有时间做科研，可是对于基础研究人员来说，就算是有二年的时间，也实在难于做出比较有成就的课题，当专科培训临近尾声，Fellow会收到数不清的招聘和offer。美国的临床医生培养每年是按国家名额划定，严进严出，比如每年完成培训的消化专科医生不会超过500人，造就一旦医生结束临床培训，收入会远远超过普通大学正教授。就算是刚刚做完住院医生规范化培训的普通内科医生，起薪至少在20万美元以上，绝大部分能拿到25万以上，而作为医院医生（Hospitalist）一个月只用上二个星期的班。所以很容易想象，新闻报道中所说，王晓东院士的夫人，一位风湿科医生在美国行医的收入会超过一位院士；而曾经在斯隆肿瘤中心MSKCC做博后的施一公，见证血液肿瘤Fellow撕掉诱人薪水的offer。而正是这样诱人的薪水，让很多优秀的MD/PhD面临困惑的选择，在遥遥无期的课题、文章、基金、家庭的压力下，绝大部分人选择从事临床的工作。从大陆医学院毕业，并在美国完成内科/血液肿瘤专科培训的医生有三百余人，一半以上具有PhD同样的背景，而选择继续研究型医生寥寥无几。
在美国大学附属医院，声誉越好，医生的收入越低，因为他们不怕缺人，而越是偏远的地方，收入越高。耐得住寂寞，经得起诱惑，留下来的都是真心热诚喜欢科研的人。他们以instructor或者非tenure track助理教授继续研究，Aronold Han在他完成消化专科医生培训之后，继续留在斯坦福大学Mark Davis实验室，一位克隆T细胞受体的免疫学家，一边科研，一边临床，主要在科研，直到Cell文章发表，再来到哥大做tenure track的研究型医生。在临床科室，做临床与基础相结合的研究型医生，在著名大学医学院附属医院并不罕见，他们的研究不仅仅是为了发表文章，更为疾病诊断、发现治疗靶点提供直接依据。而在我工作的医院，一位在临床上辛勤工作了20几年的老医生，经验十足，56岁的他依然还是Assistant Professor，也就是说你只会临床，不稀罕。
当然，还有一部分MD/PhD没有停留在医院或者大学，而是加入制药公司，开始主导临床药物试验和开发备选临床药物。例如，Edgar Charles完成内科/感染医生培训之后，在洛克菲勒大学Charlie Rice实验室工作若干年，现在则已经成为百时美施贵宝（BMS）的肝纤维化新药研发的核心。每一个神奇的新药背后，都有着研究型医生的背影。