『常用方剂』 祛痰剂 : 温胆汤的服药反应与处理(传统医学)
温胆汤是临床常用的方剂，被广泛使用在内科、儿科和妇科的许多病证中。《难病奇方温胆汤》以洋洋二十余万言专论一方，可见此方重要性之一斑。本人从医二十年来，每诊几乎必用此方，深叹此方之妙。唯此方服药后常见一些反应，可能引起患者的误解，以致自行停药，影响疗效，殊为可惜。今不揣浅陋，欲以此文就教于同道中喜用、善用此方者，庶几使此方使用更臻完善。
一、药后胸脘气机走窜、胀闷疼痛
服药后，随着药液入胃，胃脘即觉气机走窜，胀闷疼痛，持续数分钟至半小时，最长者可达一小时。这是此方使用中最常见的不适反应，有以下三个特点：(1)服药后数分钟至半小时，自觉脘腹部气机走窜、胀闷、疼痛，待反应过后反觉得胃脘气机较前顺畅，原有的胃脘不适症状减轻。(2)大多数患者服药的第1-3剂反应明显(也见少量患者反应时间持至第7剂)，第4剂后反应消失，胃痛较前改善。(3)走窜、胀闷、疼痛的部位以胃脘最为常见，亦可以见于胸腹部。产生这一反应的原因是服用温胆汤后，药气走窜，气血运行加速，遇气滞血瘀痰阻之患处，药气激荡?quot;不通则痛"，故见局部胀闷、疼痛；药气走窜于经络脏腑，行气化痰，通络化瘀，故服药后自觉胸脘腹部气机走窜，而数剂后症状减轻。
处理方法：(1)不对处方进行变化，原方再进。多数患者在连续服用3-7剂之后，诸症自解。(2)如果反应剧烈，患者不堪忍受，可以减少枳实、陈皮、半夏的药量，将枳实、陈皮的药量减至3克，半夏的药量减至6克。但是一般由于药量的减少，药效亦有所减少。
病案举例：
陈某，男，38岁，某研究所科研人员，诊于1987年7月。
3年来经常胃脘胀闷不适，入眠困难，睡眠浅而易醒，时有恶心，咽中有异物感，口干口苦，喜叹息，大便干溏不调。舌尖红有瘀点，苔黄腻，脉细弦。
辨证：气滞痰阻，胆胃失和，痰火扰心
治法：行气化痰，疏胆和胃，清心安神
处方：温胆汤加味
茯苓12克、制半夏15克、陈皮6克、甘草6克、枳实6克、竹茹12克、合欢皮15克、丹参15克、黄连6克。3剂。日1剂，水煎服。
二诊：
第一剂药后，胸闷痛，以为是药及病所，药气激荡所致，故坚持服药；第二剂药后胸闷痛更甚，遂自击胸部以求缓解，检查胸部瘀斑累累，均系自击所致；第三剂自觉胸部豁然开朗，诸症大减。自云：十年来胸闷不畅，久而久之，见怪不怪，竟不以为苦，就诊时亦不再诉。今日胸部气机得通，大为快事，始知十余年来一直存在胸闷。遂以上方再服10剂，诸症告愈。
二、药后口干
有个别患者原无口干或口干不甚，服温胆汤后口干较甚，这是方中理气化痰药温燥伤津所致。
处理办法：(1)温胆汤证原有口干，主要是痰湿阻络，津液不能上承所致。虽然理气化痰药在一定程度上会伤津，但是毕竟有助于祛除阻络之痰，消除气滞痰阻的病变，对整体治疗有利，因而应当坚持服用,一般在连服1-3剂后，随着痰湿渐化，津液输布逐渐畅通，则口干也逐渐减轻。个别口干较甚者，可以嘱其少量多次饮温水，以润其口咽，但不应饮水太多以助痰湿，且以饮温水为好，以痰湿得温则易化。不能因出现口干，而以为原来的辨证错误，改弦更张，投以大队滋阴，反而腻滞痰湿，加重病情。(2)有些患者的舌苔腻而干，说明津液确实受伤，可以在方中加上天花粉、淡竹叶、芦根、白茅根等既可生津，又不会助长湿邪的药物，或可以天花粉易半夏。
病案举例：
董某，女，37岁，职员，首诊于2001年5月。
患者以"左乳外上部乳腺增生"、"双侧卵巢巧克力囊肿"、痛经，要求就诊。
患者3-4年来月经前一周则乳房胀痛，经前3天双侧少腹胀痛，经血色黑成块状。今逢经前，所苦亦同。平时入眠困难，恶梦纷纷，胸胁闷痛，头晕，偏头痛，腰膝酸软，大便困难，小便短赤。舌尖红，舌尖两侧均有黄豆大小的瘀斑，舌苔黄厚腻，脉象细弦。
辨证：肝胆失疏，气郁化火，痰阻血瘀
治法：活血化痰，行气散结，清泄肝胆
处方：温胆汤加味
夏枯草30克、三棱15克、莪术15克、茯苓12克、制半夏15克、陈皮6克、泽泻30克、甘草6克、竹茹12克、合欢皮15克、白芍9克、淮牛膝15克、浙贝15克、夜交藤15克。共7剂。日1剂，水煎服。
二诊：乳房和少腹胀痛均较前明显减轻；唯口干喜饮明显，舌质较前淡但仍属红舌，舌苔较前薄但仍黄腻而干；脉仍细弦。拟不更方，上方加白茅根15克，续服。再诊口干已除。
三、食欲增加
有些患者服药后食欲大开，食量增加，颇为惊讶，有些人担心因此增加体重，这种担心多见于爱美女性。需要服用温胆汤的患者多数存在不同程度的脾胃运化失常，但是可能由于症状不严重，患者不以为苦，甚至以较少的食量为正常的食量。温胆汤有较强的理气健脾和胃之功，患者服药之后，胃腑受纳水谷和脾脏运化水谷的功能趋于正常，大多食欲和食量恢复正常，以致食欲大开，食量增加。此反应实属佳象，有助于痰湿的祛除。"胖人多湿"，凡病理性肥胖之属于痰湿内停者，完全没有导致肥胖之虑，倒是服用温胆汤有利于痰湿的消除，而使身轻体健。温胆汤加泽泻、荷叶等药是治疗痰湿型肥胖的良方。
病案举例：
蔡某，女，27岁，诊于2001年11月。
半个月来经常阵发心悸，伴时发胸闷、气短、多梦、纳少、恶心，舌尖红苔薄黄腻，脉弦细数，身体较为肥胖。
辨证：胆郁痰扰，热邪扰心
治法：清热化痰，宁心安神
处方：黄连9克、茯苓12克、制半夏15克、甘草6克、枳壳6克、竹茹12克、陈皮6克、珍珠母45克。共7剂，日1剂，水煎服。
二诊：
药后诸症大减，但问曰：药后胃口大开，会否因此增肥？余答曰：但服勿怕，此方令您胃口较好，并不增肥，如果您需要我还可以再在方中加入一些减肥药。遂加入泽泻25克、荷叶9克。再服15剂，诸症除，且体型臃肿之象较前改善，体重减轻。
四、睡眠时间延长
临床上可见一些患者长期睡眠时间偏少，如每天只睡5-6小时，并且多梦。当这类患者因其他症状而服用温胆汤之后，睡眠时间增长了，患者往往不解，常问："觉得这些天特别贪睡，是否是一种病理表现？"有些患者于服药的第1-3天间，睡眠时间可长至9-10小时，这是以前睡眠不足，药后身体自动补偿的现象，数天后睡眠时间即转为正常的7-8小时。这是病情好转的表现之一，由于温胆汤有理气化痰作用，服用之后，气顺痰消，心神
安宁，因而睡眠较佳。只要辨证施治无误，并无导致嗜睡之虑。相反由于其有行气化痰的作用，对痰湿蒙蔽清窍导致头目不清、昏昏欲睡者，也有较好的治疗作用。
处理方法：向患者解释机理，不必更方。
病案举例：
尤某，女，35岁，香港公司职员，首诊于2002年3月。
患者工作繁多、紧张，感情生活又不顺心，遂致2年多来经常心悸，胸闷，太阳穴头痛，精神时常恍惚，多梦，胃脘时常胀痛，舌淡红嫩苔薄黄腻，脉弦细。
辨证：气滞痰阻，肝气上逆，兼有心气虚
治法：疏肝降气化痰，益气养心安神
处方：太子参15克、珍珠母40克、麦冬9克、五味子6克、茯苓12克、陈皮6克、甘草6克、瓜蒌皮30克、枳壳6克、竹茹12克、泽泻30克、僵蚕12克、白芍9克、当归9克、淮牛膝12克。共4剂，日1剂，水煎服。
二诊：诸症均大减，唯称：历来睡5小时足矣，自服药以来，每天睡8小时仍然想睡，如何是好？我告之道理，原方再进10剂，诸症失，睡眠每天7小时左右，且质量好。
五、大便变溏、次数增多
有些患者服用温胆汤之后，出现类似泄泻的反应，大便稀溏或软不成型，次数增多，每日2-7次不等。这种情况第一剂最为常见，以后大便逐渐变硬，次数逐渐减少，通常第3-7剂后，大便恢复正常。
温胆汤方中的枳实具有理气消积、化痰除痞的作用，其理气作用具有促进气机下降的特点。《高等中医院校教学参考丛书·中药学》?quot;从实验结果来看，枳实和枳壳既有降低肠管平滑肌张力和解痉作用，又能兴奋胃肠，增强蠕动；即由于机体机能状态、药物浓度和实验动物的不同而呈现双重作用，对病理状态下肠胃功能失调的恢复是有利的。"导致大便变溏、次数增多是温胆汤诸药综合作用的结果，但是枳实增强肠胃蠕动、下气消积的作用是主要原因。只要减少枳实的药量或不用枳实，此反应则明显减少。
虽然多数患者对此反应感到不安，但是这是一种正反应，对畅通气机、祛除痰湿病邪十分有利。有此反应的患者多感觉到胃肠气机畅通、舒服，舌苔也明显变薄。
处理方法：(1)向患者解释发生的原因，说明预后转归。(2)枳实换成枳壳，且只用少量的枳壳(3克)。(3)减去枳实。
病案举例：
陈某，男，56岁，作家，首诊于2001年7月。
患者长期以来睡眠较晚，经常写作到凌晨。近年来自觉十分疲劳，白昼嗜睡，精神不振，入夜则入睡困难，睡眠浅，似睡非睡，大腹时常胀闷，纳呆，小便黄，大便不畅，舌淡红，苔淡黄腻厚，脉弦细。
辨证：湿热挟痰阻滞三焦
治法：宣通三焦，化痰祛湿
处方：茯苓12克、制半夏15克、陈皮6克、甘草6克、枳壳6克、竹茹12克、薏苡仁30克、滑石18克、神曲12克、大腹皮12克。
上药服3剂后，大便日3次，质地溏软。嘱续服30剂后，诸症大减。服药中大便由溏软渐渐变硬，由不畅而正常畅通。(厦大海外教育学院 王彦晖)