【焦树德】补肾祛寒法为主治疗类风湿关节炎
类风湿关节炎是一种以关节病变为主的慢性、全身性、免疫性疾患，临床表现以关节僵硬、疼痛肿胀以及功能障碍为主。在祖国医学理论中，本病与“历节病”相类似，是一种常见病，又属疑难病证，其病程较长，病情顽缠，颇难痊愈。该病总以肾虚为本，感寒为标，或兼风湿二邪，故治宜补肾祛寒为主，辅以化湿祛风，药用《金匮》桂枝芍药知母汤与《证治准绳》虎骨散化裁，自创补肾祛寒治酒汤治疗本病，屡获奇效。
发病机制，焦老认为比一般痹证更为复杂，主要是因风、寒、湿三邪己经深侵到肝肾、筋骨，且病程较长。寒湿、痰浊、瘀血、贼风，互为影响，凝聚不散，经络闭阻，血气不行，常可加重病情发展。这是病机之复杂所在。具体治疗又当以辨证为先。
【辨证】
1.病程一般都具有较长的病程，有的1〜3年，有的可达10年左右。
2.症状除有关节处疼痛、肿胀、沉重及游走窜痛等痹证所共有的症状外，还具有以下的特点：
①疼痛。感觉疼痛发自骨内，其痛连筋彻骨，痛处喜暖。因邪已深入阴分，故疼痛多是昼轻夜重。古籍中有“夜间痛如虎咬”的描述。不但大关节疼痛，而且常于指、趾或腕、踝小关节出现对称性的肿痛，或兼有游走性。明代医家楼英就曾指出：“两手十指，一指疼了一指疼，疼后又肿，骨头里痛……”。也有的喜将患肢放到被窝之外，觉得痛可略减，但又不敢放得时间过长，时间若长，则痛更加重。这说明赶痹虽然可出现一些标热之象，但虚寒乃是其本。
②关节变形。关节、肢体或脊柱变形，失去正常功能。关节肿大如脱，沉重发凉，不易转侧，甚至不能屈伸和行走。肝肾不足，督脉虚弱，而致脊柱骨松、变形，不能直立、弯腰，项垂背突渐成“尻以代踵，脊以代头”的废疾。
3.舌象舌质多无明显异常，有的见微红，这与病在血分有关。
部分患者可见舌质略暗或舌边处有青暗的瘀血斑，舌苔多为薄白苔，但也有不少出现白苔或白腻苔，为有寒湿。有的前部苔薄白而舌根部苔白厚腻，这说明寒湿之邪深痼难除。也有的出现黄苔或黄腻苔，表明有标热。
4.脉象以沉脉、弦脉较多见，与沉主病在里，弦主疼痛有关。
不少患者出现尺脉沉细、弱等，说明有肾虚。湿偏盛者亦可见滑脉，或弦滑、沉弦滑等。肝肾俱虚者，往往左手脉象小于右手。兼有风盛亦可见浮滑、浮弦、浮数等。如己伤阴，亦可见细数。
【证治】
1.治则治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝柔筋，祛瘀通络。
肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，使风、寒、湿三邪从内出外。活血通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使己失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随症结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。此外，要注意调护脾胃，以固后天之本。
2.处方补肾祛寒治桂汤：
川续断12〜15克，补骨脂9〜12克，制附片6〜12克，熟地黄12〜15克，骨碎补9〜12克，淫羊藿9〜12克，桂枝9〜15克，独活10克，赤白芍各9〜12克，威灵仙12克，炙虎骨6〜12克（现用其他骨代用，另煎兑入），麻黄3〜6克，防风6〜10克，伸筋草20〜30克，松节15克，知母9〜12克，炙山甲6〜9克，苍术6〜10克，牛膝9〜12克。水煎服，每日1剂，分2次服。
3.方义：
本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《证治准绳》虎骨散加减而成。方中以川断、补骨脂补肾壮筋骨，制附片补肾阳祛寒邪，熟地黄填精补血、滋养肝肾为主药。以骨碎补、淫羊藿、虎骨温补肝肾强壮筋骨，桂枝、独活、威灵仙搜散筋骨风寒湿邪，白芍养血缓急舒筋为辅药。
又以防风散风，麻黄散寒，苍术祛湿，赤芍化瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经攻结，伸筋草舒筋活络，松节专利关节为佐药。以牛膝引药入肾为使药。
4.加减法：
上肢关节较重者去牛膝，加片姜黄9克，羌活9克；瘀血证明显者加血竭0.07〜0.9克（分冲），皂角刺5〜6克，乳没各6克（或苏木15〜20克）；骨质变形严重者，可去伸筋草，加透骨草30克，寻骨风10〜20克，自然铜（醋淬先煎）10克；兼有低热，或自觉关节发热，愿将肢体放在被外者，去淫羊藿，加黄柏（黄酒浸3小时左右，捞出入煎）10〜12 克，地骨皮10克；腰腿痛明显者，可去苍术、松节，加桑寄生15〜30克，并加重川断、补骨脂、牛膝的用量；筋挛节曲、肢体蜷缩者，去苍术、防风、松节，加入生薏苡仁30克，木瓜9〜12克、白僵蚕6〜9克，并加重白芍、桂枝的用量；脊柱僵化变形者，去牛膝、苍术，加金狗脊15〜20克，鹿角胶9克，羌活6克；舌苔白厚腻者，可去熟地黄，加砂仁3〜5克或藿香9克。
【注意事项】
1.病程既久，故服药亦需较长时间才能渐渐见效，万勿操之过急，昨方今改。只要辨证准确，服药后无不良反应，则应坚持服用50〜100剂，观察疗效。如见效，还可再继续服数十剂。
2.在比较长时间服用汤药，取得明显效果后，还须把上方4〜5剂，共为细末，每次服3克，1日2〜3次，温黄酒或温开水送服。以便长期服用，加强疗效。
3.有热象者，去淫羊藿、苍术；减附片为3〜5克、桂枝5克、补骨脂6克。加重赤白芍、知母的用量。热重者可另加黄柏9〜12克，忍冬藤20〜30克，桑枝30克。注意虽有热象，亦不可把桂枝、附片等温药全部去掉而投用一派寒凉之剂，因虚寒为本，热象为标，不要只顾标不顾本。热象退后，仍要治本为主。
4.药后症状减轻，惟疼痛仍明显者，可将制附片加重至15克（或改川乌9〜12克），要单独先煎20分钟。体较弱者，则须用白蜜100克，加水150毫升左右，文火煎附片（或川乌）至水尽为止（只剩下蜜100克左右），去附片，把蜜分为两次兑入汤药中服用。或者不加重附片，另加草乌5〜6克也可。
【病例】
任某，男，48岁，工人。1971年10月28日初诊。
主诉：关节疼痛、肿大变形、僵化，肢体不能自己活动已1年有余。1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然髙热40°C以上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便，虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、指关节亦相继红肿疼痛、变形、僵化，活动严重受限，晨起伸不开。两膝关节肿大、变形、不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经某医院检查，诊断为类风湿关节炎（当时血沉55毫米/时），即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快（118毫米/时），遂来本院就医。
现症：除上述两膝、两踝及两手腕、指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两胯关节亦强直僵化，固定成一种位置（大腿与躯干呈120°，不能屈伸），两肩、肘关节亦僵化不能活动，故来诊时需人背抬，有间断发热，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便1日1〜2次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。经本院放射科X线拍片，仍诊断为类风湿关节炎。
辨证：地下环境寒湿，久处其地而受风、寒、湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨质变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现趋羸之状。脉证合参，虽有标热之象，但实质仍为寒。
治法：补肾祛寒，散风活络。
处方：
制附片10克，骨碎补12克，桂枝10克，炙虎骨6.25克（另煎兑入），赤、白芍各10克，麻黄6克，知母10克，防风12克，威灵仙12克，白术10克，炙山甲10克，生姜10克，甘草10克。水煎服，6剂。
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30克，虎骨改为12克，嘱可常服。
至1972年3月10日来诊时，己能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动，手按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀，予上方加黄芪30克。3月17日己能骑自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。
先后共诊22次，服药110多剂，病情己稳定，改用粉剂常服，处方如下：
制附片45克，骨碎补54克，川断60克，桂枝36克，炙虎骨60克，赤、白芍各60克，知母36克，防风45克，苍、白术各30克，威灵仙120克，麻黄36克，细辛12克，松节45克，伸筋草120克，炙山甲36克，地龙45克，皂角刺21克，泽泻30克。共研细末，每次服3克，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36克，焦神曲30克，片姜黄30克，红花36克，改川断为90克，为细末服。1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起，站立1小时多也不觉得疲累，追访痊愈。
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