王四进中医讲堂106
岐伯有道 2019-11-05

第一百零六讲 讲于2014年4月27日
一个发烧的五岁小男孩，非常瘦弱，症状是咳嗽，听着是有痰，但是咳不出来，无汗，舌苔白厚。
主诉心下肚子不适，手敲显肚胀。脉象濡数，濡就是没有力量，而且跳得特别快。不是浮数也不是沉数，沉数就是标准的少阴证了。
一开始我用了大青龙汤加附子，加附子就是为了防止他往少阴转化，但吃了无效，烧一点都不退，这就是辨证错了。
一般体质壮的人脉浮紧，热咳嗽、无汗、恶寒，而且又烦躁的，就是标准的大青龙汤证。
接着我就从他腹胀来考虑，舌质发红，一般瘦弱的小孩子都是舌淡，气血不足，他有往少阴转化的迹象。因为我有用甘草泻心汤治疗手足口病的经验，效果比较好。一般很少有人用几个泻心汤去治疗发烧，在医案中很少发现。我就换了半夏泻心汤，里面有半夏9克、黄连5克、黄芩7克、党参9克、干姜7克、炙甘草6克，再合上半夏厚朴汤，有厚朴9克、苏叶9克、杏仁9克、焦三仙9克、淡豆豉10克、栀子5克，这个方子也算少阴热化证里面的。他的作用点在肠胃上，这几个泻心汤的病机就是伤寒后误用下法了，导致外邪内陷中焦，心下痞满。这个小孩子没有误下，但他中气比较虚弱，不能向外抗邪，也是内陷中焦了。
半夏厚朴汤没有用云苓，因为他的舌苔干燥，湿气不太重。舌苔厚消化能力又不强，肠胃功能弱，就加了消食的焦三仙，那是把神曲、麦芽、山楂都是炒过的。苏叶有点解表的作用，淡豆豉也能宣发解表，厚朴能通肠胃和行气,肠胃通了有利于气机正常运行。杏仁针对的是它的咳嗽，一副药下去烧就退了，我也是平生头一次用半夏泻心汤和半夏厚朴汤退烧，效果非常好。半夏厚朴汤是金匮里面治疗梅核气的方子，治疗感冒咳嗽也可以，因为它不但能解表，还能把肠胃里面的寒湿化掉。
这个小孩嫌黄连和黄芩太苦不喝药，我就用开塞露从他肛门往里灌。舌尖发红就是火上去了，就要考虑到黄连和黄芩。血分和心经有了热了，这对我来说是一个突破。我以前解表退烧都是用桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、真武汤，当医生多看病例就是一个提高很快的方法，只要有人用过你就可以用。这种病和甘草泻心汤几乎差不太多，你用大青龙这种强力发汗药还是不出汗，就不要再发汗了，肯定思路不对了。
中气不足了的发烧，还得用干姜和党参，一般温病派就不敢用这些东西。中气虚了下火上行跑到了外面，里面其实是寒的，发烧是假象。把里寒去掉，阳气归位烧自然就下去了。真武汤里面没有退烧药却能退烧，而且还有附子、白术、茯苓。所以中医退烧没有一个固定的方子，这个孩子虽然不是积食引起的发烧，但肯定有食积的因素。理论很简单，但在临床上就不太好分别，那就得凭经验了。对体质差的病人用药一定要小心，必须先把中气固住。
如果没有外感，食积也可能会发烧，手足心就会发烫、口臭、大便臭、老放屁。舌苔白厚不能排除食积，因为肠胃弱了，吃东西肯定不会消化太好，食积发烧就比较好调理了，用三棱针扎一下四缝穴，挤出一些黄水，然后用一些消食导滞的药，比如保和丸、王氏保赤丸。咱们下面继续学习长沙药解的干姜。
太阴肺经。燥湿温中，行郁降浊，补益火土，消纳饮食，暖脾胃而温手足，调阴阳而定呕吐，下冲逆而平咳嗽，提脱陷而止滑泄。真武汤加减：下利者，去芍药，加干姜。可以走脾胃，有升有降，辛味能生发肝气，还可以温脾肺。寸脉弱的人肺气不足，肺寒、怕冷的人，一般用大剂量的甘草干姜汤补太阴脾和肺，肺气就壮了。否则一受风就咳嗽、感冒、肠胃不好，所以干姜是一味大药，张仲景用到的时候特别多。它能把郁结的寒凝打开，把寒湿的东西排下去。
人要想消化饮食需要阳气和热量，所以半夏泻心汤里面有干姜、黄芩、黄连，温度不足脾胃虚了，食物的残渣在人体三十多度的体温下，老是消化不好，就会腐败产生炎症和细菌。黄芩和黄连就能消炎、降心火，还能把肠胃里腐败的东西消化掉。中气虚寒了心火就降不下去了，翻上去就会导致心火独旺，熏蒸得中焦气机不往下走，会造成胃气上逆，产生大量的细菌，所以半夏泻心汤是治疗胃炎的神方。一些浅表性胃炎患者感觉胃部痞闷胀满，这个药可以辛开苦降，干姜是温阳药，黄连和黄芩是苦寒药。主药半夏是阳明右降的药，可以增加全消化道的动力，半夏当生夏之半，在夏天过了一半的时候才生了根。它本身辛味药是往上走的，但它是一个时间药，它的气化作用就是往下走，消化道和肠胃都往下蠕动。
辛辣的药能把阴凝、痰湿破开，我们张仲景都用的是旱半夏，但是一般药店都是水半夏。手足不温的人用四逆汤，只有三味药就有干姜，作用在中焦，中焦调和了阴阳自然就调和了。刚才那个小孩的咳嗽是虚热上冲引起的，发烧后火克金了，不是外感风寒郁闭造成的。如果是外寒郁闭于体表、肺气宣发的咳嗽，用解表药就解决了。他发烧厉害咳嗽就紧了，是人体内部中焦或下焦的火克肺金了，肺血管粘膜充血，太热了形成炎症了，用黄芩和黄连泻火退烧止咳，你就知道不是外感造成的咳嗽，所以咳嗽不一定都是外感。
不咳嗽有痰，也不是外感来的，肠胃不好就会痰比较稀，容易咳出来。有慢性咽炎的咳嗽有些是肾的虚火到咽喉部位上去了，就是少阴热化症的症状。半夏厚朴汤证就是嗓子里好像堵着东西一样，有痰但咳不出去。中医必须辩证，光说一个症状谁也看不了病，得根据别的症状去定症候。
《伤寒论》里面的干姜附子汤、柴胡桂姜汤、甘草干姜汤、干姜黄芩黄连人参汤等都是常用的，都是治疗寒热错杂、升降失常之类病的。火性炎上，有戊土以降之，则离阴下达而不上炎，水性润下，有己土以升之，则坎阳上达而不下润。戊己旋转，坎离交互，故上非亢阳而不至病热，下非孤阴而不至病寒。中气既衰，升降失职，于是水自润下而病寒，火自炎上而病热。戊土不降，逆于火位，遂化火而为热，己土不升，陷于水位，遂化水而为寒，则水火分离，戊土燥热而己土湿寒者，其常也。而戊土之燥热，究不胜己土之湿寒。
虚火上去引起咳嗽，把火降下去就不咳嗽了。肾水、己土上升、离火下降是正常，人有病就是反了，就要把离火调下去，把己土升上去，调顺了就没病了。
人和天地气化是一样的，天地还在生养万物，人就不应该有病。人有病就是因为生活上不注意导致的气化失常了，跟天地的气化发生冲突了，不是按照正确的气化运行规律走了。人体的中气斡旋就是将离火降到肾阳里，将肾水升到心阴里，这就叫坎离既济。寒热错杂就需要在中气上做文章，寒热药应用的途径不一样，热药主要是左升，也有右降。不是我们想象的，凉热药一起用就平衡没有了，其实是热药走热药的路，寒药走寒药的路，人体本能气化旋转正常了病就好了。
就像郭生白老师讲的《本能系统论》，人体本来就有自愈、气化的本能，和天地的四季循环、生养万物、生生不息的本能是一样的，六经和六气的每一经、每一气都有它的本能和功能。所以人身自有大药存，人就能把自身调节好。自己调不过来就要用药帮一把，该升的升，该降的降。不是药多厉害，能治这个病，药只是帮助本能去运化一下。黄元御的六气解和张仲景的六经辨证都是讲的本能的关系，把这些原理掌握住了就知道如何用药了，以及六经之间是如何配合的了。
温病派的理论来源就是阳明经燥热内竭到少阴真水，阳明是多气多血之腑，它热了以后就会影响到气分和血分。影响到气分就是白虎汤证，影响到血分就会血热，直接就到少阴和心神了，就会出现神志变化了。所以在少阴篇里面还有少阴急下三证，必须急下存阴。少阴证这么厉害了，还要把大肠燥屎泻掉，否则病人神昏谵语，目中不了了，马上就不行了。