邓铁涛辨治心力衰竭经验
□ 金政 皮建彬 李俊龙 崔嘉妍 广州中医药大学第一临床医学院 吴伟 广州中医药大学第一附属医院
心力衰竭（简称心衰）指由各种心肌损伤引起心脏结构或（和）功能变化，导致心脏泵血和（或）充盈功能低下的一种临床综合征。现代医学治疗心衰取得一定疗效，但心衰的患病率、病死率仍然居高不下。中医药在改善心功能、提高生活质量、减少并发症等方面具有优势，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组将其纳入《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。
中医学“心衰”病名首见王叔和《脉经·卷第三》“心衰则伏”，认为阳气虚弱致水液停滞为主要病机，并提出调节阴阳、利其小便的治法。《中医临床诊疗术语·心系病类》规范了“心衰”的病名。陈可冀院士提出，用“心衰”作为中医病名，既不失中医特色，又能在病因病机、病理生理、诊断治疗等方面与西医找到共同切入点，有助于中医诊治水平的提高和创新。
国医大师邓铁涛认为，心衰多为本虚标实、虚实夹杂为本。本虚以气虚为主，可兼见阴虚、阳虚，标实包括痰浊、瘀血、水饮。邓铁涛临证以“五脏相关与五诊十纲”为辨证基础，阴阳分治为治则，并结合我国南方地域及生活方式特点，使用岭南道地药材，取得良好疗效。现将邓铁涛辨治心力衰竭经验梳理总结，以传承弘扬其学术思想。
学术思想
五诊十纲，病证结合 五诊十纲是邓铁涛提出的，在中医学理论指导下，与现代医学相互融合的一种中医临证新思维。邓铁涛认为，治疗心衰时，应取“辨病-辨证”模式，辨病与辨证相结合。辨病为冠心病者，多用温胆汤作为基础方剂；风湿性心脏病者，常选四君子汤加减；肺源性心脏病者，多择温胆汤合三子养亲汤为主方；高血压性心脏病者，常取赭决九味汤合丹参饮；糖尿病性心脏病者，多选六味地黄汤合失笑散，怀山药用量60~90g；甲状腺功能亢进性心脏病，常取生脉散为底方。在辨病的基础上，气虚甚者加人参、黄芪；阴虚甚者加女贞子、墨旱莲；阴虚阳亢者则选龟板、牡蛎、石决明；阳虚者加附子、狗脊、淫羊藿；阳虚水泛者选玉米须、桂枝、五加皮；瘀血者，多用鸡血藤、丹参、三七；痰湿盛者，加茯苓、化橘红、法半夏。
五脏相关，调脾护心 五脏相关学说是邓铁涛基于多年临床实践而提出的，是五行学说的继承与发扬。邓铁涛指出：在生理情况下，脏腑系统、人体大系统、自然界、社会之间，存在着多维联系，相互制衡，协调一致；而在病理情况下，互为影响，阴阳失衡。邓铁涛认为，心衰病位在心，涉及肺、肾、脾、肝。心为大主，心气不足为心衰病之根本；而肺主一身之气，肾为气之根基，肺失肃将，肾不纳气，心气更为虚弱；脾失健运，则气血生化无源，无以充养心脉；肝主疏泄，肝之功能异常则心气滞而不行，心衰加重。邓铁涛认为，“五脏之气，互为相使”“五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气”“善治脾者，能调五脏即所以治脾胃也，能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也”，故邓铁涛尤其重视顾护脾胃之气。
察色按脉，阴阳分治 邓铁涛认为阴阳乃八纲之首，辨治心衰亦以阴阳为要。心衰以心病为本，调理心之气血阴阳为治本之法，心气虚为心衰最基本的病机，若进一步发展，则气损及阴阳，临床出现心阳虚和心阴虚。故邓铁涛基于温心阳与养心阴治则，分别创立暖心方（由红参、熟附子、炒薏苡仁、橘红组成）与养心方（由人参、麦冬、法半夏、三七组成）。阴阳分治，又以益气温阳为要，心为火脏，属阳中之阳，气阳为其根本，益气温阳应贯穿心衰病治疗始终。暖心方与养心方皆以人参为君，益气固本。暖心方佐以附子加强温阳之功，附子小剂量（3~5g）使用，取“少火生气”之意，炒薏苡仁配合橘红共奏健脾祛湿之功。养心方配伍麦冬提高滋阴之力，取生脉之功；半夏制约养阴药之滋腻，并结合岭南人易生痰之体质，取未病先防之意；三七活血化瘀。
因地制宜，善用代品 南齐《褚氏遗书·除疾》就中药代品运用提出“世无难治之病，有不善治之医；药无难代之品，有不善代之人”。邓铁涛结合岭南地质与气候特点，将中药代品运用于临证治疗心衰领域。黄芪为最常用的补气药，然而邓铁涛临证发现，多数患者在使用黄芪后出现“虚不受补”的表现，如口舌生疮、鼻衄、咽喉肿痛等，邓铁涛使用“南芪”之五指毛桃代替“北芪”之黄芪，此类症状明显改善。附子因辛燥之性而难以耐受小剂量附子的患者，邓铁涛多用桂枝加炙甘草代替。此外，温阳以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗肾，减轻温燥伤津；滋阴以女贞子、墨旱莲代阿胶、石斛，缓解滋腻碍脾；利水以玉米须、薏苡仁代泽泻、木通，以防泻利过度；活血以鸡血藤、三七代三棱、莪术，活血而不耗血；安神以合欢皮代朱砂，化痰以贝母、瓜蒌代南星、马兜铃，减毒不减效。
医案举隅
林某，78岁，男性，2010年6月10日首诊。诉反复气促10年余。现神清，精神疲倦，少气懒言，咽干口燥，偶有胸闷，爬楼梯约4层后，出现气促不适，双下肢无水肿，纳差，眠可，大便干，小便正常，舌暗，苔黄干，脉细涩。2010年6月，心脏彩超示：左房内径33mm，左室舒张末内径55mm，左室射血分数42%，B型脑钠肽：1768pg/ml。
诊断：（气阴虚兼血瘀型）心衰病（西医称为慢性心力衰竭心功能Ⅱ级）。
治则：益气养阴、活血化瘀。
方剂：邓氏养心汤加减。
药物组成：人参15g，黄芪30g，麦冬15g，法半夏15g，茯苓15g，女贞子15g，橘红10g，竹茹15g，枳壳15g，丹参30g，三七3g（冲服），豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共10剂。
6月21日二诊：患者自诉基本日常活动无明显气促，可爬4~5层楼梯，但仍口干舌燥，大便干，舌暗，苔黄干，脉细涩。方药调整如下：太子参15g，五指毛桃30g，麦冬15g，橘红5g，枳壳15g，竹茹15g，石斛15g，女贞子20g，茯苓15g，丹参30g，三七3g（冲服），豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共14剂。
7月6日三诊：患者自诉日常活动已无明显气促，口干稍缓解，但仍有四肢倦怠，精神不振，大便稍干。舌暗，苔白，脉细涩。邓铁涛在上方的基础上调整如下：太子参15g，五指毛桃30g，麦冬15g，女贞子15g，山药20g，橘红5g，枳壳15g，茯苓15g，丹参30g，三七3g（冲服），黑大枣10g，豨莶草10g。水煎服，每日1剂，共14剂。
7月22日四诊：患者自诉乏力症状明显改善，已无明显不适。舌暗，苔白，脉细。复查心脏彩超示：左房内径33mm，左室舒张末内径54mm，左室射血分数43%，B型脑钠肽：826pg/ml。后多次门诊复诊，长期服用中药，未诉不适。
按 本例患者为心衰病，辨证为气阴虚兼血瘀证，方以邓氏养心汤加减。其中人参、黄芪为补气要药，取“补土生火”“温补心脾”之意，正合“心脾为本”之意为君药；麦冬、女贞子为养阴之品，并可制约参、芪之温燥为臣；三七、丹参活血化瘀，以通为补；结合岭南特殊地质与气候特点，橘红、半夏、茯苓、枳壳、竹茹取“温胆汤”之意，益气化痰除湿。二诊见口干舌燥、大便干结等一派燥热之象，邓铁涛改人参为太子参、以五指毛桃代黄芪并加用石斛，去辛燥之半夏，减半橘红用量，以缓解全方温燥之弊；三诊患者标实基本已除，仍有四肢倦怠、精神不振等气虚表现，故邓铁涛佐以山药、黑大枣脾肾双补，补气之源；燥热之象已除，去竹茹、石斛。全方配伍得当，方简效宏。