经验积累（2019.10.25）：实性肺结节的判断是难点呀！

我们的努力你能看见！

　肺结节中实性结节性质的判断真的是好困难的！以前多关注磨玻璃结节，现在磨玻璃结节在许多情况下都相对容易判断性质，而实性结节当特征不典型时，判断到底是良性还是恶性就困难的多。另一方面，磨玻璃结节适当的观察与等待基本不影响预后，实性却是相对恶性度高，也就是说更等不起。当然原则上来讲，穿刺、PET-CT以及增强CT等也可提供更多信息，但临床应用中，其实仍存在假阴性、假阳性或花了不小的代价，仍就无法达到百分百的定性，如果是我自己的家人，我觉得还是酌情选用这些措施。而若病灶在肺的外周，在目前单孔胸腔镜楔形切除的技术下，通过胸内操作时间仅几分钟，术后住院仅2-3天的一个手术操作，既完整切除病灶，又取得病理依据，还免除思想上的焦虑与反复复查CT随访的麻烦，从这个角度来看，其实实性结节的单孔楔形切除指征可以相对放的宽一点。当然若病理结果是肺癌，更是“还好”切了。下面分享的这个病例，大家来看看到底是良性还是恶性的：

　金华的章某，今年才54岁，但他已经患肝癌2年多了，2017年发现肝癌，经过两次肝动脉化疗栓塞后于12月份进行了右肝癌切除手术。此后又于今年7月再次因左肝癌又进行了手术切除，下面是其病史：

　这次回院检查发现了左肺下叶结节，图像如下：

　可见是左下叶的病灶，密度高，似乎有血管进入通过，虽有一长毛刺，但也不是典型良性征象。是转移？原发？还是炎性病灶？予以进一步查了靶扫描，图像如下：

病灶有细毛刺

病灶表面欠光整

绿色箭头示细毛刺，红色箭头示血管进入病灶

绿色箭头示细毛刺，红色箭头示血管进入病灶

桔色箭头示病灶有支气管通气征

　从靶扫描的情况来看，还是有较多恶性的迹象，只是对比其今年7月份时的胸部CT片，当时此处未见明显病灶，从发展速度上来讲，好像不太符合恶性。但若恶性程度高的肿瘤却也仍有可能的。经过与章某的充分沟通，鉴于病灶在肺外周部位，可以先局部楔形切除，全身其他检查也未见他处肿瘤性病灶，此处不管是原发肺癌还是肝癌寡转移，均还是应该可以手术切除。而若是良性病灶，楔形切除创伤也不大。所以最后我们在今天上午为其进行了手术。

　病灶取出后，剖开发现切面灰白，质韧，肉眼观察与平时磨玻璃结节是腺癌的类似。在等待快速病理的过程中，我们的老谭（老搭档谭海栋，我院独立完成全胸腔镜下肺叶切除术的第一人）分析：肉眼看与平时影像上表现磨玻璃结节的腺癌非常像，但CT上却是实性结节，所以是不符合平时此类病变的表现；如果是癌，应该是硬度更高，更加致密，因为它发展速度快，7月份是没有见到的。所以应该是肉芽肿性炎！

　最后快速切片病理报：肉芽肿性炎（非结核非隐球菌）！可惜当时没有拍下大体标本的照片。

　实性结节的性质判断还有很长的路要走，我们仍将不断努力。