经验积累（2020.10.22）：平扫CT看肺段之右肺上叶（结合病例讲解）
肺结节的手术，在以下情况下可能会选择亚肺叶切除，其中有许多同道选择肺段切除，也有些部位可以选用楔形切除：（一）患者肺功能不能耐受肺叶切除；（二）肺结节符合以下之一条：1、病理是原位腺癌或微浸润性腺癌；2、倍增时间大于400天；3、磨玻璃结节中实性成份小于50%。而若行肺段切除，判断病灶在哪个段至关重要，而且肺动脉均与支气管伴行，如果我们确定了段支气管，那么肺动脉也便是在其旁边的，而肺静脉可解剖断，也可不处理，离断段间时一并切断也没什么关系。肺段切除在大医院都要三维重建，有些是行增强CT扫描后采用三维重建软件进行处理，有些是外包给公司重建，许多公司只要提供薄层增扫的图像就可以。但需要几千块钱的费用。基层医院的特点就是，一是留在这里开的都是熟人，同事或亲戚朋友介绍的；二是经济条件相对于省城或北上广来说可能稍微会差一点。所以作为基层的胸外科医生，我们一贯的态度是：能省点就尽量省点钱，熟人介绍，无非是：态度尽量好一点、手术尽量仔细点、费用能省则尽量省一点！如果我们目前手上只有薄层平扫的CT片，不想花钱外包三维重建，也想把增强CT省略掉，那么如何来定位结节在那个段呢？我们一起来学习：
患者女性，50岁，检查发现右上肺结节已经近5年，我对比了其主病灶，密度略有增大，病灶看上去更清楚了，个人以为应该是微浸润性腺癌可能性较大，另有一次病灶，密度低，考虑腺瘤样不典型增生可能性大。我们先来看病灶：
上图示病灶1
靶扫描示明显血管进入病灶
纵向看病灶密度稍不均，桔色箭头示病灶有浅切迹致略分叶
上图示病灶2，密度低，但轮廓相对也是清楚的，考虑腺瘤样不典型增生可能性大
具体是不是在尖段，右上叶的肺段在CT平扫上怎么辨别区分呢？先看病灶的动图：
从位置来看应该都是在尖段
尖段：再来看上叶诸段的支气管走行与开口等信息：
上面是动图，下面取其中明显的层面我们予以标注：
因为横断面的关系，红色箭头示尖段支气管的开口，绿色箭头示后段支气管
上图的蓝色箭头示尖段的前亚段支气管，而紫色箭头示尖段的尖亚段支气管开口处及少许向头侧走行的区域
后段：下面是后段的支气管，先看动图：
再选取最佳层面标注其亚段支气管：
这里同一层面没能见到两个亚段，绿色箭头所指这是后段后亚段支气管
上图红色箭头所指是后段后亚段，而绿色箭头所指是后段外亚段支气管的走行，显示了两亚段的分叉处
上图显示的是后段与尖段支气管开口处，蓝色箭头所指是尖段支气管开口，粉红色箭头示后段支气管，绿色箭头示后段外亚段支气管的走行。
前段：本例前段显示比较清楚，图片较少，我们直接上图：
紫色所指是上叶支气管，红色示前段支气管
上两图示前段的外亚段与内亚段支气管，显示了分叉处
综上解剖关系，我们判断两结节在上叶尖段，经过术前准备后于2020年10月22日上午予以行了“单孔胸腔镜下右肺上叶尖段切除及纵隔淋巴结采样术”，因病灶仍是磨玻璃密度，未系统清扫。下面是大体标本情况：
上图示病灶1，主病灶，术中快速切片示微浸润性腺癌。说明手术正及时！
上图示病灶2，术中病理居然也是微浸润性腺癌！从影像上看，密度显然偏淡了些，等常规病理来确认吧。但若没有病灶1，这样密度的磨玻璃结节是可以安全观察随访的。
肺结节的精确诊断与微创治疗，我们是用功的、努力的！