病例分享（2019.12.6）：这样的多发结节，手术方式如何选择？

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　金华的季某，今年55岁，前些天在医院检查发现左肺上叶多发结节，其主要的病灶在上叶舌段，是较为典型的早期肺癌，而且考虑浸润性腺癌可能性大。尖后段另有一微小结节，考虑原位腺癌可能。下面是她的CT图像：

上图示舌段磨玻璃结节，密度偏高，有胸膜牵拉，病灶内密度不均，考虑是较为典型的浸润性腺癌表现

上图示尖后段微小结节，考虑原位腺癌可能性大

　我在刚接触病人时，因为是外院的片子，只见到舌段这病灶，但收住入院拟手术后，查了靶扫描发现尖后段的微小结节。其实在她的前段还有另外一处异常，下面是其前段感染异常的地方：

上图示前段异常病灶，虽然还不能认为是肿瘤性质，但感觉上有些倾向囊腔型腺癌的形态，只是磨玻璃成份还不太明显，需要警惕的

　只是不同于正常，目前还说不上肿瘤性质，但我非常怀疑，以后可能会进展到贴壁生长型的囊腔型腺癌。我们暂且把这三处病灶，分别记为A（舌段）、B（尖后段）、C（前段），下面来分析下到底采取什么手术方式为妥。

　方案一：病灶A与病灶B均局部楔形切除，病灶C暂时不予以处理。这样做的好处是手术简单，目前肺功能损失少，但当病灶A为浸润性腺癌时，仅行楔形切除不太符合肿瘤原则。病灶C若进展后可能需第二次手术。

　方案二：病灶A术中先行楔形切除，送快速切片，若为浸润性腺癌，则接下去行上叶切除及淋巴结清扫。这样做最符合目前治疗指南与原则，更何况尖后段还有病灶B，且有病灶C可能会在一段时间后进展至肿瘤性质。但一来切除肺组织较多，二来病灶C也不一定会是肿瘤。而且即使像病灶A这么光景的浸润性腺癌，其他亚肺叶切除与肺叶切除的实际治疗效果可能相差并不大。但这个方案应该是一般胸外科医生最容易采取的方案。

　方案三：病灶A直接行舌段切除，尖后段病灶B同时带进去或另行楔形切除，纵隔淋巴结采样活检。此方案的好处是肺功能损失相对较小，根治程度介于楔形切除与肺叶之间，因为近年发现多原发肺癌比例非常高，她本身也是多发癌（病灶B考虑为原位腺癌），从长远来看，还是要多留些肺组织，谁知道她会不会三五年或十来看后右肺或左肺下叶又长肺癌呢？目前切少点，为以后留个再能外科根治处理的机会。但此方案的缺点是前段的病灶C没有处理，存在以后再次手术的可能性。

　决定手术前，我们医疗组内也讨论分析，真的挺难抉择。话虽然说各种方案均告知患方，知情同意下由患方选择。但实际工作中，即使我们专业的医生也对不同手术方案的利弊很难权衡，更何况不懂医疗的患者呢？多数情况下最后还是由医生建议其如何治疗。这位患者，我真的有些拿不定主意，有点倾向方案三，这样的方案肺功能损失较少，也解决了主病灶，但如果患方对几年后可能要再次手术不能接受，那么此方案就不能先。次选的方案是方案二，因为这最符合原则，而且一次解决病灶ABC，但心中却仍有点不舍，主要是感觉目前病灶A也并不厉害，病灶B还考虑是原位癌，若没有A的存在，它都不需要干预，只需随访观察，病灶C甚至还谈不上是肿瘤，也许AAH（癌前病变，腺瘤样不典型增生）都不是，预先去处理它感觉有点过于积极。最主要还是当心本身就是多发癌的病人，以后再新发现早期肺癌的机会很大，肺叶切除后可能会导致以后再长肺癌时没有机会再手术。也许这方案是合法但并不是最合理或最有益患者的。我将自己的想法与顾虑都充分如实与患者及家属沟通后，患方选择方案三，这样已经长的肺癌能够完整切除，也为以后留了条路，真的病灶C在3、5年后若进展到考虑肺癌，那么宁愿再开一次刀，届时再行肺叶切除。而方案一，患方也不是很放心。所以最后我们给她进行了“单孔胸腔镜下左肺上叶舌段切除加尖后段楔形切除，并纵隔淋巴结采样活检。下面是其大体标本：

上图为病灶A

上图为病灶B

　术后石蜡病理切片提示病灶A确实是浸润性腺癌，而病灶B已经比原位腺癌更进一步了，是微浸润性腺癌。

　各位老师及朋友们，你觉得我们的考虑与采取的手术方式是不是对患者最有利，最合理的呢？我觉得一切从病人出发，一切为了病人，不是一句口号，而是真的从心里为她们着想，怎样对他们更加有利。有时也许并不一定符合所谓的原则，但临床许多在做的事都是从怎样防范出现医疗纠纷时打官司怎样保护自己而做了大量的检查、签字、谈话，许多时候检查治疗也是从立于官司不输来考虑，而没有将患者作为朋友，作为一个整体，用感情、用真情去考虑治病的过程该如何。事实上，充分的沟通非常重要，而且我想，我们真正为病人考虑，即使有点没严格按原则办事，出发点是为了病人好，他们也是会理解的，当然话要讲清楚，利弊优劣都充分告知。

　肺结节的微创手术治疗，我们一直在努力，与你在一起！