病例分享（2020.11.20）：如此违反原则的手术方案设计，你支持吗？

我们都知道，目前中国肺癌治疗指南的意见早期肺癌的标准术式仍是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”，对于不能耐受手术的可妥协性亚肺叶切除，或者结节大小在2厘米以下，并符合以下之一的条件：1、病理是原位腺癌或微浸润性腺癌；2、肿瘤倍增时间小于400天；3、实性成份占比小于50%。但临床上经常会有需要具体情况具体分析的时候，作为临床胸外科医生是不是一定要按指南来做呢？今天与大家分享一个病例：

患者为女性，今年76岁，平时体质甚好，家务及地里劳动都胜任，头发仍乌黑（我自己倒有一半白发了

）。肺功能与血气分析正常。CT检查图像如下：

可见右肺上叶混合磨玻璃结节，有明显分叶征，瘤肺边界虽然欠清楚，但轮廓比较清晰。看着也许会考虑炎性，但总觉得其比较僵硬，看去不舒服。这种病灶一是如果持续存在就极可能是肺癌，二是靶扫描显示更清晰的细节，如果瘤肺边界还是清楚的，也基本是肺癌。我们回顾发现其于2019年3月在我们医院做过CT平扫，当时报告如下：

这样看来，此结节基本已经确定是早期肺癌了。那么我们再来看其靶扫描情况：

靶扫描更清楚显示瘤肺边界较清、分叶及密度不均杂乱，并有少许胸膜牵拉凹陷，当然考虑是肺癌，而且应该是浸润性腺癌了。其长径达2.5厘米！靶扫描还发现了平扫没被注意到的另一个病灶：

在右上叶前段（估计与尖段相邻近）有一直径约8毫米的淡磨玻璃结节，中间有一小点状偏高密度，从影像上看，考虑不典型增生或原位腺癌可能性大。再反过头再去找平扫的图像，真的不容易发现呀：

这么淡的磨玻璃！

手术是要做的，已经较去年有进展（大小），而且考虑浸润性腺癌了的混合磨玻璃结节，问题是怎么做，手术方案如何选择？

最原则：

手术方式：先主病灶楔形切除送快速切片，确定是浸润性腺癌后再行右上叶切除及淋巴结清扫术

好处：符合原则，切除彻底；有淋巴结依据，准确分期；解决两个病灶

坏处：手术创伤相对较大，切除肺组织较多，对于76岁的老人来说，虽然目前心肺功能比较正常，但一旦平衡打破，可能会对日常生活有明显影响

最精准：

手术方式：右上叶尖段切除加前段的亚段切除或前段切除

好处：肺切除范围小于肺叶切除，肺功能维护优于肺叶切除，也能同时解决两个病灶，淋巴结能取到段门的，分期也比较准确

坏处：不符合目前肺癌手术治疗原则，因为肿瘤大于2厘米，按原则不能亚肺叶切除；手术相对较为复杂，时间长

最简便：

手术方式：右肺上叶楔形切除（也可考虑带些前段组织，尽量将次病灶也切在里面，但不能肯定）

好处：手术时间短，只要几分钟；解决主要问题；肺组织切除少，术后肺功能影响小

坏处：不符合目前肺癌治疗原则；淋巴结采样不全，分期不准确；次病灶残留体内（与患者方沟通后选择只切除确切的主病灶），仍有进展的可能性

大家觉得该如何选择？我是建议其先只楔形切除。基于：1、患者年纪已经76岁，次病灶极淡的磨玻璃，进展缓慢，真要进展到影响对生命造成影响也许要5年以上，甚至10年，也可能一直不进展，到时候已经85岁以上的话，也不需过分积极处理了；2、主病灶虽然是混合磨玻璃，但实性成份仍然里少，虽然大于2厘米，但事实上已经有转移的可能性极小（点击链接：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！），此时楔切与段切，甚至叶切实际临床效果可能是一样的；3、对于76岁的老人来说，术后的生活质量更是要考虑的重要因素，死守指南的规定可能带来事实上的过度治疗（切除范围）。经过于患者及其家属的充分沟通，最后患方选择我所推荐的方案，虽然它违反了目前肺癌手术治疗指南的原则！

患者右上混合磨玻璃结节，术后病理示：浸润性腺癌，腺泡型。