你的「大姨妈」还好吗？（上）| 一页手册 · 协和八
小编按：
「大姨妈」的按时造访对每一位非妊娠的育龄期女同胞来说，是生殖系统的相对健康状态和生育能力的体现。「不安分的大姨妈」不仅意味着身体可能存在异常，对心理健康以及整个家庭都可能产生影响。然而有许多女性不知道如何评估自己的月经情况，有人过于焦虑，有人不够重视而延误了治疗，需要补充相关的科学知识。对于医学生来说，月经异常相关疾病是妇产科学的重点，需要我们牢固掌握。
月经异常在医学上有一个专门的术语，叫异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB），它是一种相当常见的症状，可以占到妇科门诊的1/3。
在2007年以前，AUB在世界范围内存在着定义模糊、术语混乱的问题，为此国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO)对AUB的症状定义、术语达成了共识，并于2011年提出AUB的病因分类系统PALM-COEIN。
《2014中华医学会-异常子宫出血诊断与治疗指南》引进了FIGO对AUB的相关术语、定义和病因系统，提出了基于出血模式的诊疗流程。下面就让我们从定义、病因、诊断、处理四个方面来学习AUB。
一、AUB 定义
《2014中华医学会-异常子宫出血诊断与治疗指南》对AUB的定义是非妊娠育龄女性出现与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。该定义的重点有：
1. 限于非妊娠的育龄期女性，因此不包括初潮前、绝经后子宫出血及妊娠相关出血，包括围绝经期女性和周期尚不规律的青春期女性。
2. 指源自子宫腔的出血，因此不包括卵巢、输卵管、下生殖道的出血，异常子宫出血不等于异常阴道出血。
3. 周期频率、规律性、经其期长度、经期出血量，四个要素有一项与正常月经不符即可诊断，正常月经的相关数据基于循证医学，如下所示：
但是患者不可能来医院说，「大夫，我异常子宫出血了」，因此我们还需要熟悉AUB常见的主诉。
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周期频率 |
周期规律性 |
经期长度 |
经期出血量 |
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月经频发 |
月经不规律/紊乱/失调/不调 |
经期延长 |
月经过多 |
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月经稀发 |
经间期出血 |
经期过短 |
月经过少 |
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闭经 |
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淋漓不尽 |
AUB常见的主诉
补充说明
另外，在临床实践中，大家往往还会遇到一些类似AUB的术语，也就是各种「Bleeding」，包括：
功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB），
绝经后出血（postmenstrual bleeding, PMB），
经间期出血（intermenstrual bleeding, IMB），
突破性出血（breakthrough bleeding，BTB），
严重月经失血（heavy menstrual bleeding，HMB），
孕妇阴道出血等。
掌握好AUB的定义就很好区分了：
DUB既往简称为“功血”，定义模糊，已被废弃。
PMB为绝经后子宫出血，与AUB无交集。
IMB为两次明确的周期性月经之间的出血，因此IMB属于AUB。
BTB为月经间期由于雌激素下降导致的子宫出血，通常发生在使用口服避孕药的女性中，因此BTB属于AUB。
HMB是指大量的或延长时间的规律月经出血，因此HMB属于AUB。
孕妇阴道出血有多种原因，例如先兆流产、宫外孕、下生殖道疾病等，与AUB无交集。
二、AUB 病因
要想知道月经为什么正常，就需要先知道正常的月经是如何产生和调控的。
我们用这两幅图来复习一下正常月经的生理机制：
月经周期中激素和器官变化
来源：https://microbenotes.com/menstrual-cycle/
下丘脑-垂体-卵巢调节机制
来源：https://www.brainkart.com/article/Hypothalamic-Pituitary-Ovarian-Axis_25823/
正常月经指的是伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血，因此理论上来说，异常月经可以来源于卵巢周期性变化的异常，子宫内膜的异常，子宫收缩止血功能的异常，或出凝血功能的异常。
而在具体的临床实践中，AUB的病因分类使用的是大名鼎鼎的PALM-COEIN系统「手掌+硬币」。
PALM为结构性因素，而COEIN为非结构性因素。
P，polyp
子宫内膜息肉，是子宫内膜腺体和基质围绕一个血管核心局部增生性过度生长，从而在子宫内膜表面形成无柄或有蒂的突起。息肉内膜的雌孕激素受体不平衡，导致其在月经期脱落不完全，在月经间期出现脱落。有研究显示，出血还可能是由于息肉内基质充血导致静脉淤滞和根尖坏死所致。AUB原因中21％-39％为子宫内膜息肉，而70％～90％的子宫内膜息肉会表现为AUB。
A，adenomyosis
子宫腺肌症，指子宫肌层存在子宫内膜型腺体和间质，除AUB外常有痛经的表现。肌腺症导致AUB的原因，可能与子宫增大后内膜面积增加相关，还有证据表明与子宫腺肌病组织样本中的炎症介质过度表达有关。
L，leiomyoma
子宫平滑肌瘤，是最常见的子宫良性肿瘤。黏膜下和肌壁间的肌瘤都与AUB相关。它导致AUB的机制尚不明确，可能包括微观和宏观上的子宫血管异常，子宫内膜止血功能损害，局部血管生成因子的失调，子宫收缩性的改变等。AUB-L可进一步分为黏膜下型（SM）和其他型（O）。
M，malignancy and hyperplasia
子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌，最常见于绝经后的女性，在绝经前女性中，随着年龄增加，子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌的发生率也增高。显然，不典型增生组织和癌组织的坏死、出血、脱落会导致AUB。
C，coagulopathy
全身凝血相关疾病，月经过多的女性，有13%-24%都可识别出此类疾病，最常见的是轻度血管性血友病。
O，ovulatory dysfunction
排卵障碍，包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常。
E，endometrial
子宫内膜局部异常。对月经可预测且呈周期性提示排卵正常的AUB女性，尤其是存在HMB症状者(也可包括IMB)，排除其他可明确的原因后，将其归为AUB-E类疾病，AUB-E可能与子宫内膜局部止血调节分子的异常有关，但目前无临床检测方法。
I，iatrogenic
医源性，例如使用性激素相关药物及影响排卵的药物、放置宫内节育器、服用含雌激素的中药保健品等。外源雌孕激素直接作用于子宫内膜，也可影响HPO轴；促性腺激素释放激素类药物调节HPO轴；芳香酶抑制剂、选择性雌激素受体或孕激素受体调节剂影响体内雌孕激素的合成或与受体的结合；干扰多巴胺代谢或引起高泌乳素血症的药物，则是通过影响排卵导致的AUB。不含雌孕激素的宫内节育器也会导致AUB，可能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关。
N，not yet classified
未分类，可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，目前还没有得到完全证实，随着进一步的证据，它们可能被分配一个单独的类别或被放入系统中的现有类别。
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作者：北京协和医学院 八年制博士生 金世杰
审阅：北京协和医院妇产科 金力 教授 主任医师
编辑：大论是弘