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众多循证医学证据及指南推荐，尼卡地平是SAH患者的优选方案。蛛网膜下腔出血（SAH）根据病因差异可人为分为原发性SAH和外伤性SAH。但其共同特点均为颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔。SAH最常见的并发症就是再出血，发生再出血的患者病死率约为50%。在这种情况下，以降压为核心的内科治疗就成为了控制再出血的关键。在2021年第一场青年演说家直播中，我们邀请到了来自郑州大学第二附属医院神经外科的陶胜忠教授。尽管他是一位神经外科医生，但在本次分享中依然将降压治疗作为关注重点，与我们分享了血压管理在SAH治疗过程中的重要性。一同参与本次直播讨论的还有来自华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科的姜晓兵教授以及来自第三军医大学第一附属医院神经外科的冯华教授。2012年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南》[1]明确指出：高血压是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的重要危险因素，因此强烈建议应用降压药物以稳定控制血压。2013年欧洲卒中组织（ESO）发布的《颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血处理指南》[2]中也提到：高血压是SAH独立的可干预的危险因素，高血压史和高收缩压是决定SAH发病后病死率和功能转归的决定性因素。由此可见，对SAH同时存在高血压的患者进行血管管理可使患者获益。那么，对于已经发生SAH的患者来讲，积极控制血压有什么意义呢？我们可以从动脉瘤处理过程中的3个场景进行分析。
- 动脉瘤处理前：降压可降低高血压相关的再出血风险，且维持适当血压可减少低血压造成的缺血性损害。
- 动脉瘤处理后：平稳血压有助于保证脑组织灌注，降低因血压升高而造成的再出血风险并防治缺血性损伤。
《2012 AHA/ASA动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指南》提出：从症状发生到动脉瘤闭塞，应采用易调节剂量的药物控制血压，以平衡卒中、高血压相关的再出血风险和维持脑灌注压（推荐等级I级，证据水平B级）；降低再出血风险，血压控制幅度尚未明确，但SBP<160 mmHg是合理的（推荐等级IIa级，证据水平 C级）。该部指南推荐的降压药物包括尼卡地平、拉贝洛尔、硝普钠以及氯维地平。在美国指南的基础上，我国于2015年推出的《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识》在强调降压重要性的同时呼吁应维持一定程度的血压以减少血压过低所致的低灌注风险：目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140-160ｍｍHg（中等质量证据，强推荐）；处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）。我国共识给出的推荐药物为尼卡地平、乌拉地尔和艾司洛尔等。不难发现，中美两国均在推荐药物中给出了尼卡地平的选项。这样的推荐是基于哪些证据呢？快速持续降压：一项入组了52例SAH患者的前瞻性研究对患者持续静脉滴注尼卡地平后血压变化进行观察[3]。结果显示：SAH患者持续静脉滴注尼卡地平可有效降低收缩压和舒张压；
不升高颅内压：一项纳入了30例高血压伴神经系统症状患者的前瞻性病例对照研究[4]中，受试者被给予尼卡地平（5–15mg/h）静脉泵注直至收缩压＜160mmHg，舒张压＜90mmHg，平均动脉压在90–110mmHg，脑组织氧合指数>20 mmHg，评估用药4h和8h后收缩压、舒张压、平均动脉压、中心静脉压、颅内压、脑灌注压和脑组织氧合指数等的变化；
降低症状性脑血管痉挛发生率：一项前瞻性、随机、双盲、对照试验评价了尼卡地平滴注对SAH患者的预后改善情况[5]。研究发现：在北美，安慰剂组出现症状性血管痉挛的患者百分比高于尼卡地平静注组，其需要扩容、升压和血液稀释的干预率同样也高于尼卡地平治疗组；
降压同时保证重要脏器血供：一项临床研究纳入了9例原发性高血压（SBP＞140/DBP＞90mmHg）伴胸痛，行心导管术的患者并予以尼卡地平治疗。研究显示：尼卡地平使用后，患者冠脉左前降支、椎动脉、肾动脉血流速度与治疗前无差异，但血管直径扩大，血流量增加；
改善SAH预后，降低死亡风险：一项荟萃分析[6]共纳入5篇研究1154例患者，其中615例为尼卡地平治疗组（采用持续滴注、血管内给药或埋植给药），539例为对照组。研究发现：相比安慰剂，尼卡地平治疗可显著降低患者死亡率、脑死亡和严重残疾风险。
问题：蛛网膜下腔出血的血压管理中，动脉瘤被控制前，被控制后，及发生脑血管痉挛/迟发性脑缺血时，血压控制的目标值应设定为多少？
160mmHg应作为上线，同时应灌注个体化目标设定姜晓兵 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科主任医师临床上看，并不是所有蛛网膜下腔出血患者均会发生高血压，但确实高血压在这部分患者中十分多见，因此临床需要引起重视并对此积极控制。国内外指南对此也达成了一致：血压控制需要贯穿围术期全程。然而对于血压应当控制在什么水平？国内外指南依然众说纷纭、尚无定论。尼卡地平在降压同时不影响颅内压，且具有保证重要脏器灌注的特点，尤其扩张脑血管能力得到了很多临床试验的支持。结合国内外指南推荐，我认为在应用尼卡地平的同时将收缩压控制在小于160mmHg是可行的。但需要强调的是，如今降压治疗已经到了个体化时代，我们必须要关注患者发生SAH前血压情况。若患者基线时血压就偏低，我们可以在160mmHg的基础上进一步降低。保证静脉回流通畅后，根据患者所处病程不同制定差异化管理策略在动脉瘤控制前，我们的首要目的是控制动脉瘤破裂，因此应将收缩压控制在＜140mmHg。在动脉瘤处理后，其再破裂风险大大下降，此时我们的重点应当是改善脑组织微循环。以往血管痉挛的诊断标准是基于血管造影所见的大血管痉挛，但实际上Willis环会沟通颅内大血管并起到血流再分配作用。重要的是，上述所有目标都是建立在脑组织静脉回流畅通基础之上的。若患者存在静脉回流障碍，不管是扩张微循环还是降压都会进一步加重患者病情，对预后产生不利影响。问题： 蛛网膜下腔出血后的患者对血管痉挛的治疗一般会使用尼莫地平，但尼莫地平对血压的控制作用很弱，通常会再加用一种降压药物，如尼莫地平加用尼卡地平，解痉和降压的协同作用是否会更好？应以个人用药后情况用药依据，单药应用效果不佳时应联合用药姜晓兵 华中科技大学同济医学院附属协和医院神经外科主任医师尼莫地平在改善血管痉挛方面有较好的临床效果，这也是我们比较公认的。总体来看尼莫地平对血压的影响较小，但在临床实践中也发现有些患者在应用尼莫地平后血压出现明显下降。因此我认为这种联合用药存在个体差异，若患者已经足量应用尼莫地平但血压依然维持高位，可以考虑连用尼卡地平。若患者单用尼莫地平已经有较好的血压控制效果，那么单药应用已经足够，不必再叠加其他药物。
参考文献：
[1] Connolly ES Jr, Rabinstein AA,Carhuapoma JR, Derdeyn CP, Dion J,Higashida RT, Hoh BL, Kirkness CJ, NaidechAM, Ogilvy CS, Patel AB, ThompsonBG, Vespa P; American Heart Association StrokeCouncil; Council on CardiovascularRadiology and Intervention; Council onCardiovascular Nursing; Council onCardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Clinical Cardiology.Guidelines for the management of aneurysmalsubarachnoid hemorrhage: aguideline for healthcare professionals from theAmerican HeartAssociation/american Stroke Association. Stroke. 2012Jun;43(6):1711-37.[2] Steiner T, Juvela S, Unterberg A, JungC, Forsting M, Rinkel G;European Stroke Organization. European StrokeOrganization guidelines for themanagement of intracranial aneurysms andsubarachnoid haemorrhage. CerebrovascDis. 2013;35(2):93-112.[3] Kim SY.et al. J Cerebrovasc EndovascNeurosurg. 2012Jun;14(2):84-9.[4] Narotam PK, et al. J Neurosurg2008;109:1065-1074.[5] Haley EC Jr, et al. J Neurosurg. 1993Apr;78(4):537-47.[6] Huang RQ, et al. Acta Neurol Belg. 2013Mar;113(1):3-6.
