肝主疏泄的意义及其临床应用
【摘要】本文从肝主疏泄的生理和病理临证治要作以简述。
【关键词】肝；疏泄
肝主疏泄是肝脏最主要的生理功能之一。肝在人类体内承担藏血和调节体内血液分布，疏通全身气机，与其它脏器共同维持正常，这些都与肝的疏泄功能有紧密联系。笔者在此结合工作中的临床心得，将肝主疏泄的生理病理、临证治要作以简述。
1肝主疏泄的含义
肝主疏泄是指肝脏具有调节精神、情志活动，疏通气血，化导瘀阻，宣泄清浊的功能。
因此，肝主疏泄主要与以下有关：气血运行；情志活动；脾胃的升降；胆汁分泌与排泄；月经、精液的分泌与排泄；水液代谢。肝的疏泄功能如果被破坏，肝气失于条达，就会引发疾病。
肝主疏泄是医家从长期实践中总结的，不少学者认为祖国医学所指的肝脏还可能包括神经、心血管、内分泌、血管、生殖系统的部分生理功能。张震《从‘肝病’患者之植物神经功能失调》，对其实质进行了临床研究。认定“肝失疏泄”与植物神经功能失调有一定联系；“肝主疏泄”实质上已包括了植物神经系统的部分功能。因此，明确这一概念，对于研究肝脏的实质意义重大。
2肝主疏泄的生理病理
肝的生理以气血表现为主，气血运行正常更重要的是由于肝主疏泄功能。肝主疏泄的原因是它含有清阳之气，即肝气。气失于条达或升发太过，都会诱发病变，导致抑郁或亢奋性病症。现就肝主疏泄的生理病理简述如下：
2.1调情志，畅气血
肝气功能运行是否规律跟人本身精神情志有关，调节情志，畅通气血，都是由肝本身内在性的自调或相关药物的调节，进而促使人体维持规律的生理活动。
2.2藏血液，畅输布
俗语云“肝藏血”，可见肝脏是藏血以及调节血量参与体内血液分布的重要器官。肝贮血和畅输布主要是通过“体阴而用阳”来实现的，即肝贮的血（阴），是肝阳（气）进行调摄与布散的，这跟肝主疏泄有关。肝气对血液的畅输布作用将血液输送到各组织，如果肝气郁结或不足，血瘀，调血功能障碍，常见症状有胸胁胀满，筋肉拘挛，经期量少或闭经，症瘕痞块等。若肝气过亢或化火，气机失调，血液输送不畅，会表现头晕眼花，衄血、便血及妇女血崩等症。
2.3助脾胃，调升降
脾胃位于中焦，行纳运之职，是身体吸收营养物质的根源，盖脾胃之升降运化，均依赖于肝气的疏泄。如果没有此项功能，首先受影响的是脾胃功能，常表现为脾胃不和、肝脾不调。症见胸胁胀满，食欲不振，脘腹胀疼，呃逆暖气，便溏腹泻等症。
2.4调胆汁，排毒邪
肝主疏泄包涵着肝有排邪解毒的功能，使人体保持稳健的作用。肝胆互为表里，胆附于肝，经脉络属，肝是胆汁的源泉。肝气疏泄正常的时候胆汁注入肠腔辅助消化，帮助身体排毒。肝排毒解毒作用与肝主疏泄有异曲同工之处。若胆汁排泄异常，肝胃不和的征兆就出现了：脘腹胀满，呃逆暖气，腹泻；若湿热蕴结肝胆，肝气不能控摄，则胆汁外溢，症见口苦纳差，眼目肌表黄染等黄疸症。
2.5调月经、摄精液
足厥阴肝经抵少腹，过阴器，所以月经、遗精疾病应从肝经论治，通过调节肝气，促进疏泄正常，达到治愈目的。肝疏泄异常，气机不畅，经脉受阻，就会出现少腹疼痛，月经不规律等；倘若肝经湿热下注，则会出现外阴搔痒，带下色黄，遗精等症。
2.6疏三焦，调水液
三焦为运行原气的通路，总司人体的气化作用，关系着水谷精微及水液代谢的全过程。三焦对水液代谢起主导作用。但三焦的通调、气机的舒畅与肝的疏泄功能有着重要的作用。肝的疏泄正常能保证水液正常输布反之则会出现潴留等症。
3肝失疏泄的临证治要
肝主疏泄功能范围比较广所以临床症状十分复杂。此功能失调是以气机失调，肝郁不畅为病机，“肝郁”为病之首。肝脏自身病变也会牵连到脾胃消化，血液的输送：经、精的调摄，水液的输布等。肝发生症变容易袭肺、克脾、犯胃。中医讲“肝为五脏之贼”！现就肝失疏泄所致的常见主证及治疗分述如下：
3.1胁痛
是肝郁的主要症状。肝郁患者均因胁痛来求医。但治愈疼痛要具体问题具体分析，故治则为疏肝理气。常用方剂以四逆散加减，若胀痛甚者重用枳实，并可加厚朴、佛手以理脾胃之气滞；灼痛合左金丸，或家焦栀、青黛、金钱草、龙胆草；坠痛者柴胡用量可加至15-20克，香橼12克，配升麻、葛根以升脾胃之阳气；隐痛多配丹参、牛膝、赤芍、乳香、没药等活血理气之品；掣痛配枳壳、路路通、橘络、威灵仙等。
3.2腹胀
腹胀临证以肝脾不和为多见，证见腹部胀满、矢气则舒，肋下满闷或隐痛，食后胀甚，苔白腻，脉弦细或濡、缓，治宜疏肝健脾。常用方剂用柴芍枳朴六君子汤加减。
3.3痞块
如果肝的功能正常，就会气机条达，血脉畅通，反之比较容易造成症瘕痞块。临床症状多为肝脾重大，腹部积块等。调节气血，疏通筋络，软坚散结为主。配方有白芍、旋覆花、桃仁、红花、龟板等。柴芍鳖甲汤（自拟配方：柴胡12克、白芍15克、香附、陈皮、木香、当归、红花各10克、丹参、鳖甲、牡蛎各30克、桃仁、黄芪15克、党参、白术各10克、甘草6克）。若肝脏肿大，可重用丹参至60克、旋覆花15克，若脾脏肿大重用桃仁、红花至20克。
3.4眩晕
眩晕病在肝，本在肾。肝乃厥阴风木之脏，体阴而用阳，阳气动则风生，风为致病因素之一。所以肝主疏泄功能异常与眩晕症有关。表现为肝气郁结，久之化火，头晕目眩，胸肋不适。治疗手段应采取疏肝解郁，药方用丹栀逍遥散加青黛。如果火盛，治宜清泻肝火，方选龙胆泻肝汤加青黛、黄连。肝血虚衰，血不养肝则头目眩晕，面色无光，四肢麻木。治宜养肝血，息肝风，方选补肝汤加钩藤、天麻。
肝失疏泄的治疗过程中要遵循“疏其气血、令其调达，而致和平”，注意药物的配伍，特别是要顾护气血与肝的疏泄功能，只有这样才能取得满意的疗效。