【读片时间】第1747期：左侧颞顶硬膜下血肿，部分机化
男，65岁。无明显诱因头痛伴呕吐1天。查体未见明显异常。
图A〜E分别为CT脑组织窗、骨窗、T1WI、T2WI、冠状位T1WI左侧枕顶部颅板下见一大小约3cm×4cm的梭形稍高密度占位，其内见更高密度斑片状影，边缘钙化，境界清楚，邻近脑组织受压移位，皮质塌陷，局部脑沟消失，中线无移位，邻近颅骨受压略变薄。肿块T1WI呈不均匀高信号，T2WI不均匀低信号伴絮状高信号。可见典型的皮质塌陷征，局部未见脑水肿。梭形病灶的两端尖锐，与脑膜连续。冠状位MR示与病灶邻近的颅内板变形、变薄。
左侧枕顶部梭形占位性病变，据影像表现病变定位于脑外，理由如下：①病灶旁皮质塌陷；②病灶两端与脑膜连续；③病灶与脑实质之间见脑膜并钙化。脑膜及颅板的改变提示病灶的慢性过程，结合临床和病变的CT、MRI特点初步考虑如下疾病。
1.脑膜黑色素瘤典型的黑色素瘤主要特点包括：CT平扫高密度，往往高于脑膜瘤，少有坏死，邻近骨质无改变,T1WI呈高信号，T2WI呈稍低信号，增强后明显均匀强化。这些特点与本例基本符合，但本例的梭形形态、明显的脑膜边界及边缘钙化不是脑膜黑色素瘤的常见表现。临床急性起病也与之不符。
2.脑膜瘤脑外肿瘤，好发在大脑凸面和大脑镰旁，CT平扫为等高密度，可见钙化，这些与本例基本符合，但病灶的T1WI和T2WI信号特点及邻近颅骨的改变等这些特点不支持脑膜瘤。若脑膜瘤合并卒中，上述信号或许可得到解释。
3.急性硬膜外血肿病灶形态及内部密度基本符合。但脑膜钙化、颅内板变薄、无外伤病史等不好用急性血肿解释。此外，病灶T2WI上以低信号为主，也不符合急性血肿的信号特点，但亚急性、慢性或混合型血肿可致上述信号混杂的改变。
4.转移瘤单独发生在脑膜上的转移瘤较少见，且本例病灶边缘清晰，邻近脑实质无水肿，颅骨无改变等均不支持转移瘤，故此病不考虑。
影像诊断：左侧颞顶部脑外占位，考虑：①脑膜瘤伴出血；②混合型血肿。
手术所见：取左顶部马蹄形切口，显露病灶后见局部硬膜张力高，色偏蓝，切开硬膜见硬膜下泥沙样、灰红色陈旧性血肿，内见新鲜血块。血肿内外包膜完整，增厚并部分钙化，其前后两端分别止于相应的颅缝水平并增厚、粘连。
病理诊断：（左侧颞顶硬膜下）血肿，部分机化。
硬膜下血肿是常见病、多发病，大部分有典型的外伤史，少数患者可无明显外伤史。血肿在急性期或有典型的外伤史时诊断一般不困难，容易导致误诊的往往是无明显外伤史的亚急性或慢性血肿。不同时期的血肿混杂在一起的MRI表现较为复杂，一般来说，急性期的T1WI和T2WI表现均为等信号，故急性期的血肿不如CT敏感；亚急性期T1WI和T2WI可以均呈高信号，较有特征性；慢性期T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，病灶周围可见环形低信号带，是血肿的特征性表现。血肿的CT表现较为单一，血肿从急性期到慢性期是密度从高到低的演变过程。最后变成水样密度的软化灶。亚急性硬膜外血肿有时需要与黑色素瘤和脑膜瘤相鉴别，鉴别有困难时可行增强，后两者增强后均明显强化，血肿一般不强化，少数血肿在吸收期可有轻度环形强化或分隔性强化。
经过手术及病理证实，术前的许多的“困惑”征象恍然可解。首先，由于病灶本身以慢性血肿为主，所以病灶的T2WI信号、边缘钙化及颅板的改变是可解释的。同时，由于慢性血肿未完全吸收，其前后端止于颅缝也能理解。其次，由于伴有部分新鲜出血，导致局部张力突然增高，患者的急性起病的症状及病灶呈梭形便不难理解了。另外，病灶内的斑片状的更高密度及短T1、短T2信号实际上代表的就是手术证实的新鲜血块。
本例给我们的经验和教训是：①本病例为反复出血导致的血肿，故MRI信号极为复杂，这与信号相对较均匀的脑膜瘤和黑色素瘤有明显的区别；②对病灶的环形钙化未合理解释，脑膜瘤钙化多为瘤内散在不定型钙化，黑色素瘤的钙化则非常罕见，诊断时一定要慎重考虑；③由于患者拒绝，未做增强检查，这也给诊断增加了一定的难度。