X光都照过了，竟然还是没有看到病变？谁该负责？
本文根据以下两本科普书籍的相关内容整合修改而成
巧用光和影，病魔难遁形
影像让“看病”变得如此简单
照了X光，真的能看到体内的病灶？
那是当然！自1895年德国物理学家伦琴发现X线以后的一百多年来，全世界的放射医学工作者已经利用X光发现了许许多多深藏在体内的病灶，为人类的健康做出了伟大的贡献，甚至于为人类圈养的宠物们也带来了福音。
我在前面的文章中谈到：X线在穿透人体的过程中，由于病灶的阻挡，会有一部分穿透不过去。而穿透过去的“剩余X线”可以利用“荧光效应”或“感光效应”而显示为图像，这些图像就会留下这些病灶的痕迹（即阴影），从而可以被看到。
可以浪漫地想象一下：在湛蓝的天空上，不时地飘过来一片片云彩，这些云彩有大有小、有淡有浓、形态各异。象马？象羊？还是象那放羊的小姑娘？
天上的云彩象什么？
同样，当医生在透视的荧光屏上，或在一张拍摄好的X光照片上发现：本应清晰透亮的肺部出现了或大或小、或淡或浓的阴影，他的脑海中也要出现许许多多的想象，只不过，这些想象远没有蓝天、白云那么浪漫而已。
医生们在想，这些阴影，到底是炎症？是变异？是肿瘤？还是那忘记取下的玉佩或钮扣？
肺部出现多样化的阴影，又是什么？
面对着病灶阴影，该如何着手诊断与鉴别？
看到天上的云彩，无限的想象将带来浓浓的诗情画意。而对于体内的病灶阴影，医生们如果只沉醉于想象，那就会挨人谩骂了吧？
所以，看到阴影，必须尽可能地把它们分辨清楚！
那么，如何着手进行呢？
打个比方：气象学家们可以将天上的云彩归成许多分类，通过对“云图”的分析，就能够预报天气。同样的道理，放射医生们也会将病灶阴影归纳成不同的分类，并将其与相应的病理基础相联系，经过分析判断，把这些阴影所蕴含的信息提取出来，就能够作诊断了！
病灶的阴影，包含着多样化的特征信息。比如，部位、大小、形状、分布规律、边缘轮廓、质地密度等等，都代表病灶具有某些特有的性质。越是经验丰富的医生，就越能够分辨出更多的特征信息，也越能够把握住这些特征的细节，从而体现出其敏锐的观察能力和良好的综合分析能力。
能否举例说明一下呢？
首先，不同的疾病有不同的好发部位。比如，肺结核好发于上肺，一般的肺部炎症则以下肺为多，胸腔积液最先出现在肋膈角；胸腺瘤发生于前纵隔，淋巴瘤见于中纵隔，而发生在后纵隔的肿瘤则以神经源性肿瘤为多。
其次，不同疾病的病灶分布是不一样的。比如，良性骨肿瘤只累及骨的某一局部，恶性骨肿瘤则容易侵犯到邻近的软组织，转移性骨肿瘤常常累及多处骨骼，代谢性骨病则常常是全身性的。
再次，阴影本身的形态也很重要。比如，肺部的一般炎性病变阴影常为云雾、云絮状，密度较淡且不均匀，边缘模糊不清；肺结核病灶的阴影呈斑片、条索状，密度稍高且常有钙化的高密度影像，又易出现空洞；肺部恶性肿瘤的阴影则呈结节、团块状，密度与其大小相关，边缘清楚但常不规则而呈分叶状。
此外，有的疾病可引起发生病变的器官功能发生变化，甚至引起周围组织器官的相应改变。比如，十二指肠球部溃疡可引起激惹征象，钡剂通过迅速；胃溃疡容易引起胃内液体的潴留；结肠癌可引起结肠梗阻。胰腺癌可以引起胆道梗阻而造成严重的黄疸；食道癌可引起进行性吞咽困难，出现食管气管瘘时，可造成肺部顽固性感染；肺脓肿可以引起胸膜的增厚和胸膜腔积脓；风湿性心脏病容易引起肺的淤血；心包炎容易引起上腔静脉扩张……。
需要特别指出的是，我们不能“攻其一点，不计其余”，即不能单凭某一个征象就贸然下结论，而是必须认真分析不同疾病的影像特征，从各个不同的侧面全面地观察，再进行综合的分析才行。
肺部可见团块状病灶，如何分析？
诊断和鉴别疾病，是否只看一张片就足够了？
图片信息往往比文字的信息丰富得多。对于有经验的医生来说，有时真的可以单凭一张图片就足够做出肯定或否定的确切诊断了。比如说判断骨折、关节脱位、发育变异、部分错构瘤、畸胎瘤、强直性脊柱炎等，都是可能的。
肘关节脱位，有这张片就可诊断了！
然而，大多数情况下，单凭一张片来确诊疾病，还是远远不够的！为什么呢？因为，许多病变的阴影并不典型，“同病异影，异病同影”的现象也很常见。
所谓的“同病异影”，就是说同一种疾病可以表现出非常不一样的阴影。比如肺结核，既可有云雾状的渗出性病灶，也可有小结节、粟粒样的增殖性病灶，还可出现条索状的纤维性病灶以及空洞、钙化等多样化的病灶特征。
所谓的“异病同影”，就是说不同的疾病可以表现出非常相似的阴影。比如肺部出现云雾状阴影，可能是一般的细菌感染，也可能是结核、霉菌感染、病毒性肺炎，还可能是过敏、出血、自身免疫性疾病等所造成。
所以说，单凭一张片，或者凭有限的几个影像特征就能确诊全部的病灶是远远不够的。因为阴影并不是病灶本身，而是病灶在荧光屏、照片或显示器上的一个投影而已！
再打个比方：有人拍了一张阳光下的影子，一般还是可以辨别出是人影、树影或灯塔的影子，但如果影子本身不太清晰、角度不太合适，这样的辨别都显得困难是吧？如果再进一步要求，辨别出人影以后，你还能够辨别出具体是哪一位吗？难乎其难了吧？
还有，对于你非常熟悉的那一位，也许能够凭他的背影就能够认出来，但大街上认错人的尴尬事其实还不少吧？
如何提高辨别成功的效率？对着背影叫一声，跟在后面听听他说话，或者赶上前去看看侧影甚至是打个照面，了解的信息多了以后，认错的机会就会少很多了吧？
同样的，对于影像图片所反映出来的病灶特征，单凭一张片不足以诊断时，就需要密切结合其他的临床资料，比如是不是受过伤、有没有发热、肿瘤的标志物高不高等等，再经过一番“去粗取精，去伪存真”的辨证思维，就有可能得出正确的诊断结论。
照过X光了，体内如果有病灶，都能看到阴影吗？
其实不然。
病灶或正常的组织结构只所以能够显出阴影，在于它与周围的组织结构在阻挡X线的能力上有区别，即有所谓的“密度”差异。比如胸部和四肢骨骼，它们在自然情况下存在着很多密度差异很大的结构，在普通的平片检查中就可以得到清晰的显示。
但是，如果病灶与正常组织阻挡X线的能力相似，相邻的器官阻挡X线的能力也相近时，在X线片上就显不出密度差异了，也就是说会看不到什么区别，从而难以辨认。
比如消化系统、泌尿系统以及体内的血管等，它们与其周围的器官组织没有密度差，反映在影像上就缺乏对比，我们是无法将它们区分开来的。
这也是许多疾病在普通X线检查难以诊断的原因之一。
说一个具体的情况。比如，下肢的动脉血管被血栓堵住了，病人感觉很痛。医生没有经验，让病人去做个透视，没有发现问题；不死心，又让病人去照一张X光片，还是没有看到问题。患者的病情没有因及时治疗而改善，反而在折腾中继续加重，肯定会骂娘的！
为什么看不见有问题？因为下肢的动脉血管与周围的肌肉组织没有密度差异，血栓与血管内的血液也没有密度差异，无论是透视，还是照片，终究还是看不见！
怎么办？学好影像学，找到好办法呗！
血管造影图。如果是透视和平片，这些血管是看不见的！
有没有办法提高密度对比，让病灶更容易辨认呢？
有的！
在器官组织或病灶缺乏自然对比的情况下，我们可以通过人工的办法，在人体的某些部分引进一些物质，使原来缺乏对比的组织器官人为地形成对比。这样的检查方法就叫做造影。而这些被引进体内的物质就叫做对比剂，俗称造影剂。
可以说，造影检查技术的发明和应用，对放射诊断学和医学影像学的发展，起到了非常关键的作用。迄今为止，尽管有了在组织器官的密度分辨能力比普通X线强百倍的CT，也有了MRI、ECT等新的影像检查手段，但是，X线造影检查技术仍无法取代，仍然不失为一种重要的辅助检查方法。
造影检查的目的，是人为地造成密度差。所以，我们不但可以引进密度高的物质，使这些组织器官显影较致密，而且也可以引进密度低的物质，使组织器官显影较其他组织器官浅淡。我们将密度高的物质称之为阳性对比剂，将密度低的物质称之为阴性对比剂。
目前医学上应用的对比剂，既有固体形态的，也有液体和气体形态的。固体对比剂，如硫酸钡，主要应用于消化道造影，用时加入适量的水，将其调成混悬液让病人吞服或经肛门灌入肠道。液体对比剂有油脂性的如碘化油等，也有水溶性的碘佛醇、碘海醇等。气体对比剂，如空气、二氧化碳等，可以应用于胸腔、腹腔、腹膜后等部位，其中二氧化碳还可用于血管造影。
如果将阳性对比剂和阴性对比剂同时引入，将出现特殊的效果，即双重对比造影，最多应用于胃肠道，对发现胃肠道的早期病变起到了积极的作用。
大多数的含碘对比剂都是经泌尿系统排泄的，也有少数的可以经肝胆道排泄，在排泄的过程中可使这些器官显影。所以，我们不但可以通过直接引入的方法，来使被检查的组织器官显影，也可以利用对比剂的性质来实现间接造影，使造影技术得到了简化。如我们可以通过静脉注射泛影葡胺等使泌尿系统显影，这就是目前应用最多的所谓“静脉肾盂造影”或“静脉尿路造影”。
经皮肝穿胆道造影，可见梗阻及扩张。X线透视和平片是看不到这些的。
有哪些造影检查可以选用？
到目前为止，已经开展的造影检查项目非常繁多。多到有多少种？很难说出一个准确的数字。
可以说，全身各部位，从头到脚均能进行造影检查。
从大的方面来说，我们可以将造影检查分为两类：
一类为非血管造影检查，包括消化道造影、胆道造影、泌尿路造影、子宫输卵管造影以及椎管造影等等。这类造影对设备和技术的要求相对较低，属于传统X线诊断学范围，大多数医院均可根据自身条件选择开展。
另一类是血管造影检查。除了四肢的顺行性静脉造影之外，大都要借助于一些专用设备，特别是心、脑血管造影，对设备和技术的要求较高，可以归类为介入诊断学范畴，一般只有大型医院才能开展。前面说到的动脉血栓栓塞病例，应用血管造影就能很快明确诊断，这就是掌握合适方法的成效。
从具体的应用部位来说，有以下造影检查方法：
头颈部：气脑造影、脑室脑池造影、脑血管造影、鼻泪管造影、唾液腺造影
呼吸系统：支气管造影、人工气胸、支气管动脉造影、肺动脉造影
消化道：上消化道造影、下消化道造影、全消化道造影、双重对比造影、低张气钡双重造影检查
胆道：口服胆囊造影、静脉胆道造影、术中胆道造影、术后“T”管造影、经内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿胆道造影（PTC）
泌尿系统：静脉肾盂造影（IVP）、逆行肾盂造影、膀胱造影、尿道造影
生殖系统：子宫输卵管造影（HSG）、输精管造影、子宫动脉造影、精索静脉造影、盆腔充气造影
心脏：右心造影、左心造影、冠状动脉造影
其他血管：如肋间动脉造影、胸主动脉造影、腹主动脉造影、肠系膜上、下动脉造影、腹腔动脉造影、肝动脉造影、肾动脉造影、门静脉造影、腔静脉造影、上肢动脉造影、下肢静脉造影等
其他造影：各部位的关节造影、椎管造影、椎间盘造影、淋巴造影、腹膜后充气造影，等等。
总而言之，造影检查方法多种多样，根据不同的需要合理地选用造影检查，将对疾病的诊断起到非常重要的作用。
当然了，优胜劣汰是不可逆转的自然法则，近年来，随着其他先进的影像学检查手段的推广应用，也有一些古老的、有创的、诊断效率低的造影检查方法如气脑造影、脑室脑池造影、人工气胸、支气管造影、腹膜后充气造影等受到了冷落甚至遭到了淘汰，这应该是值得庆贺的喜事。
透视、照片、造影都做过了，为什么还会看不清楚病灶？
有人愤愤不平地发出疑问，说医院太黑了，让我做了一大堆检查，透视、照片、造影都做过了，还不清楚究竟得了什么病，还在建议进一步检查！
为什么做了一大堆检查，还得不出正确结论？恐怕难以一句话说清楚，也许是医生水平不行，也许有的病情太过复杂，也许还有设备简陋或其他什么原因。然而，不可否认的是，X线检查并非能够发现所有的病灶。
为什么透视、照片、造影都做过了，还有很多疾病不能诊断出来呢？
在前面的话题里，我已经谈了一些原因，这里我再补充说明一下。所有的X线检查（包括透视、照片、造影）均存在固有的缺陷，那就是它们的图像会有重叠，不少的病变因为被重叠掩盖而发现不了。
就像我们平常自拍的照片一样，X线影像都是平面图像，虽然X线影像能够看到体内的结构，但要么前后重叠，要么左右重叠，特别是对于结构复杂的组织器官如头颅、纵隔等，重叠后的影像就很难分辨。另外，有些病变细微，变化不明显，影像重叠后，要想分辨出来更是困难重重。
另外，X线检查对于密度的分辨力也很有限，体内一些器官组织或病变如果没有密度差异，或者差异比较小，即便是做了造影也无法分辨。比如，X线检查对于发现脑组织、肝脏、肾脏、肌肉软组织内的肿瘤就非常困难。
对于这个情况，我拟了两句顺口溜：“虽是好的照妖镜，真假猴王也难分！”
头颅X线平片，可见到颅骨，但看不见脑组织
有没有什么好的办法，将被重叠掩盖的病灶显示出来？
前面说了很多有关X线检查的不足，比如密度分辨不尽如人意，特别是重叠掩盖的问题，让人对X线检查的信心都有了负面的影响呢！
其实，相对而言，X线检查简便易行，成本低廉，故被广泛应用于临床，在可以预计的将来，仍然不失为一种非常有价值的影像学检查方法。特别是各种各样造影检查的推广应用，X线检查的适用范围得到了很大程度的拓展，应该在相当长的历史阶段中都难以被其他检查所取代。
但是，X线检查的固有缺陷仍在，就没有办法解决了吗？