寰枢椎脱位中西医结合诊治指南
寰枢椎脱位（AAD）是上 颈椎创伤、先天性畸形、肿瘤、类风湿、结核、退变等 多学科病变破坏寰枢椎稳定性所致疾病， 严重脱位 损伤延髓生命中枢时死亡率极高。
1定义
····
AAD 指寰枢椎运动单元的关节失去正常对合 关系和稳定性，运动范围异常，并发生关节功能障碍 和（或）神经压迫症状的临床解剖学生物力学改变。AAD 属中医“骨错缝”“脱臼”范畴，称为“痿证”“痹症”。其主要病因包括外伤、风寒、癓 瘕积聚、肝肾不足、劳损，证属督脉於阻。
AAD 特征性病理改变为横韧带和翼状韧带松弛、撕裂或断裂，齿 状突移位或先天畸形，炎性骨侵蚀，寰枢、寰枕关节 退行性变， 负责上颈段旋转肌肉 （主要有头后大直 肌、头下斜肌、颈半棘肌）痉挛]。
临床症状主要为 枕颈部疼痛、活动障碍，全身运动感觉异常，常伴发 眩晕、耳鸣、视物模糊、呼吸困难、胸闷、血压升高。
2 诊断
····
2. 1 临床诊断 根据病史、 症状、 体征和影像学表现可做出诊 断。
2. 2 中医辨证 现代中医学认为脊柱疾病与督脉病机密切相关，证候分 为六型：督脉於阻、气滞血於、风寒湿痹、痰湿阻络、肝肾不足、气血亏虚。
2. 3 临床分型 AAD 临床分型有多种方法，按脱位方向和程度分型主要有 Fielding 分型。
3 治疗
····
3. 1 基础治疗
3. 1. 1 重视门诊 严重 AAD 在轻微外伤情况下，可 损伤延髓生命中枢，危及患者生命，在门诊首诊时要 及时向患者及家属说明病情的严重性和治疗的重要性，强调患者佩戴颈托和头颈胸支具的必要性。推荐 AAD 患者使用佩戴颈托或头颈胸支具。
3. 1. 2 主要包括积极治疗原发病 （如结核、 类风湿、强直性脊柱炎等）、经口咽手术前进行口腔 净化、外科常规术前准备、术中术后并发症的处理、 术后护理和康复等。
3. 2 中医治疗
“病证结合，从督论治”理念是治疗 AAD 的理论 基础[84]。脊髓减压、疏通督脉、重建寰枢椎稳定性是治疗 AAD 的基本策略。中医疗法可扶正祛邪，加 强外科治疗疏通督脉的作用， 在促进压迫导致的神 经功能障碍的恢复方面具有优势，是治疗 AAD 的 重要辅助手段。大量临床和基础文献证明中西医结 合临床疗效优于单纯外科疗效和单纯中医疗效。
3. 3. 1 中药内服
督脉於阻证治疗上宜补气活祛血， 於通督为主。 基础研究显示，此类中药单体或复方可 通过改善血循环、消除炎症、调节酶组织（磷脂酶）改 变、减少 NO 生成、减少内皮素、减少神经细胞坏死 及凋亡、提高神经营养因子含量、抑制兴奋性氨基酸 细胞毒性等多种机制来促进脊髓功能恢复。
推荐使用补阳还五汤加减 治疗 AAD 伴脊髓 损伤。
外伤直接损伤上颈部筋骨，经 络不通，气滞血於，宜活血行气，祛於止痛为主。 现代 药理表明，行气活血中药能抗血栓形成、降低血液黏 滞度、解除血管平滑肌痉挛、减少有害物质对神经的 刺激，具有改善微循环和神经系统的代谢、抗炎止痛 作用。
推荐使用血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型 AAD。
外感风寒湿邪，痹阻上颈部经 脉。 宜祛风除湿、散寒通络为主，研究表明，祛风寒湿 类中药可扩张外周及脑血管、抗氧化，抑制炎性因子 释放，具有抗炎止痛、缓解肌肉痉挛的作用。
推荐使用羌活胜湿汤加减、葛根汤加减治疗风寒湿痹型 AAD。
痰浊阻于上颈部经络，上蒙清 窍。 宜祛湿化痰，通络止痛为主，部分此类中药可通 过降低炎症因子表达水平和抗凝血作用加快脑部血 液循环、缓解疼痛的作用。 推荐使用半夏白术天麻汤加减治疗痰湿阻 络型 AAD。
肝主筋、肾主骨，肝血亏虚，肾 精不足则筋骨失养， 弓发骨错缝筋出槽。 宜补益肝 肾，通络止痛为主。 研究显示部分补益肝肾类中药或 方剂可通过抗炎、镇痛、调节免疫功能、扩张血管达 到改善眩晕、肢体麻木的作用。
推荐使用独活寄生汤加减、 六味地黄联合葛 根汤加减 治疗肝肾不足型 AAD。
气血亏虚，推动元力，外邪客于上 颈部经络则气血於滞，宜益气养血，活血通络为主。 补益气血的部分中药单体或复方可通过加快血液循 环，提高免疫力从而改善肢体麻木、头晕等症状。
推荐使用补中益气汤加减治疗气血亏虚型 AAD。
3. 3. 2 针灸
针灸可疏通经络、调节阴阳、扶正祛 邪，治疗脊髓损伤的临床研究已取得一定成果， 针灸治疗脊髓损伤时遵循辨病结合辨主症 （不同功 能障碍）的取穴原则，脊髓损伤部位的督脉穴位和夹 脊穴有较高的使用频次。AAD 患者寰枢椎解剖结 构异常和手术治疗后切口存在 等多重因素在一 定程度上限制治疗穴位的选取。遵循 脊髓损伤取穴原则基础上， 尽量避免选用脊髓损伤 部位的督脉穴位和夹脊穴，如哑门，风池，风府，天柱 等穴位。推荐使用针灸在循经取穴、 远端取穴等原则指 导下用于 ADD 患者的康复治疗。谨慎使用针灸于 AAD 脱位、畸形局部取穴治疗。
3. 3. 3 推拿
目前研究较为广泛的寰枢关节错缝 紊乱， 普遍认为是寰枢关节退变或周围软组织劳损 痉挛导致寰枢关节失去正常的对合关系， 进而刺激 或压迫椎动脉、脊神经后支、交感神经弓起一系列相 关症状的疾病。推拿可松解软组织粘连、纠正 错位关节、解除肌肉痉挛。实施推拿治疗本病前必须 行 X 光片检查，确认寰枢椎的稳定性（ADI＜3 mm 且 SAC＞17 mm）。伴感染、肿瘤、皮肤问题或心脑血 管疾病者，须谨慎使用。推荐使用推拿治疗寰枢关节错缝或紊乱。不推荐使用推拿治疗 AAD。
3. 3. 4 穴位按摩
穴位按摩运用手法作用于人体 相应穴位，通过局部刺激，可疏通经络，调动机体抗 病能力，达到防病治病的目的，具有经济实用，方便 易行，富有社区推广应用价值的优点。其中，刺激 耳穴不仅可以止痛，而且可以刺激相应的经络，使枕 颈项诸经得通，气血调顺，阴阳归于平衡。推荐穴位按摩疗法,如耳穴按摩。
3. 3. 5 中药熏洗
中药熏洗在枕颈部利用水蒸气 的温热效应，使药力层层渗透，温通关节，松解枕颈部肌肉、肌腱及韧带挛缩，延缓韧带钙化和骨质退变 过程，促进肌力和关节功能的恢复，相关研究显示， 中药局部熏洗可加快血液循环和局部代谢， 降低血 液黏滞度，缓解肌肉紧张或痉挛。考虑到手术切口存 在等因素，其临床应用受到一定限制。推荐使用中药熏洗用于无手术切口的 AAD 局 部治疗。
3. 3. 6 中药贴敷
中药贴敷可促进血液循环，解除 颈部肌肉痉挛，减轻纤维组织水肿，缓解脊神经所受 的刺激和压迫，具有消炎、消肿、解痉、止痛的功效。但中药贴敷需要直接作用于枕颈部， 其临床应用受 到限制。推荐使用中药贴敷用于无手术切口的 ADD 局 部治疗。
3. 2 外科治疗
外科治疗的目的是重建寰枢椎稳定， 解除延髓压迫。本指南根据 TOI 临床分型，结合近年来相关临 床研究进展和专家讨论共识，对 AAD 常用外科治疗 给出如下推荐意见。
3. 2. 1 牵弓及手法治疗 牵弓及手法治疗可纠正 脱位，帮助周围肌肉松弛，减轻局部水肿、充血及渗 出，是咽部炎症和新鲜寰枢椎稳定性骨折导致的 T1 型患者（ADI≤5 mm 和（或）SAC≥14 mm）的首选疗 法，牵弓也是新鲜寰枢椎不稳定骨折导致的 T1 型患者的常用疗法，但存在骨不愈合或畸形愈合、 持续性颈痛和诱发其他严重并发症的可能。 在 治疗过程中施术者应严格掌握适应证并积极地进行 医患交流，保证牵弓安全性，减少医源性并发症的发生。
3. 2. 2 手术治疗
4 结语
····
在“病证结合，从督论治”这一中西医结合理念 指导下进行 AAD 的诊疗是未来趋势。本指南建议 AAD 的临床诊治应扎根我国国情， 汲取中西医理 论，凸显中西医结合优势，结合具体情况，给患者个体化、精准化、人性化的中西医结合多模式诊疗方案。
坚持公益科普5年，只为一个“在看”
