伤寒论、金匮要略自学课程录（7）

第一章、太阳病

第二节太阳病方证

8、桂枝加葛根汤

【组方】：葛根四两，芍药二两，生姜三两，炙甘草二两，大枣十二枚，桂枝二两。上六味，以水一斗，先煮葛根减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。

歌曰：桂枝又加葛根汤，表虚更显项背强。葛根解肌有特能，加强解热略清凉。

伤寒14：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

【注】：葛根甘平，有解肌及缓解筋脉拘急的作用，尤其有解项背部强急的作用。加味于桂枝汤，故治桂枝汤证而又见项背强急者。

太阳病兼见「渴」，按照伤寒论第6条，已为太阳阳明合病。曹颖甫先生认为，「渴」与「项背强几几」，都说明已有里热，是一而二、二而一的关系。按照曹先生的看法，桂枝加葛根汤可跨属太阳、太阳阳明合病。此方证与葛根汤相似，但葛根汤证牵涉下利的里证，故葛根汤主要归属于太阳阳明合病。如果依据曹氏观点，葛根汤、桂枝加葛根汤都可以跨属太阳、太阳阳明合病。

9、防己茯苓汤

在前面的讲课中未讲该方证，这里补进来。

【组方】：防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。右五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

【方解】：这个方证是风湿表虚证，适用于皮水。皮水无外感，不涉及寒热，但却有表证。该组方既用防己茯苓协力逐水，又用桂枝甘草加黄芪实表和外，不使水气复留于皮中，此即治皮水的正法，故治表虚气冲，水居皮中不去，水气相搏，而四肢聂聂动者。

歌曰：防己茯苓用黄芪，桂枝甘草治表虚。此治皮水是正法，固表利水肿自去。

冯世伦先生将其归属太阳太阴，他是从水气角度考虑这样划分。皮水虽湿在表，而亦必兼有里湿或里湿热，故认为此方证在使用上可跨属太阳、太阳太阴、太阳阳明。

湿属于水邪实证，在无寒热的情况下，邪实属阳，但湿、水气、饮、瘀血四者又多少与寒有联系，所以，在无寒热或寒热不明显时，对于这四种实邪的六经（注意不是经络六经）判别，是阴阳兼有。现在表湿，故属为太阳，又湿本源为里，与阳明、太阴有关，故言跨属也。

金匮·水气病24：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

【注】：这是太阳夹湿无外感的皮水，如果再加上有气上冲，水气相击，四肢聂聂动，皮下水气要微微动，防已茯苓汤主之。本方子大量用茯苓去水，黄芪实表，桂枝治气上冲。如果不用黄芪也能消肿，但是肿不久就会回来。如果没有「四肢聂聂动」，也没有气上冲，用下面的防己黄芪汤就行。

10、防己黄芪汤

【组方】：防己一两，甘草半两，炒，白术七钱半，黄芪一两一分，去芦。右四味，剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓。温服，良久再服。喘者，加麻黄半两；胃中不和者，加芍药三分；气上冲者，加桂枝三分；下有陈寒者，加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，瘥。《外台》：治风水。脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。

【参考】：防己16克，黄芪20克，白术16克，生姜12克，炙甘草8克，大枣4枚。

【方解】：这个方证也是风湿表虚证，用于皮水。和防己茯苓汤均治水肿，但去桂枝茯苓，不治气冲身瞤。因有白术、生姜、大枣，并增量黄芪，则补中实表的力量较优，故治水气病而身重汗出恶风者。《金匮要略》原方有用生姜四片，仲景方无此例，应是后人作伪，上面的参考药量根据《外台秘要》。本方的辨证要点：脉浮、汗出恶风、身重、身半以下肿重者。本方证与防己茯苓方证近似，虽有风水和皮水称谓不同，但都有表虚不固证，本方证较重故黄芪用量大。皮水有皮肤聂聂动而用茯苓，本方证无则不用茯苓，而用白术利水。

歌曰：防已黄芪汤表虚，白术甘草姜枣宜。身重汗出恶风重，解表重在补中气。

冯世伦先生将其归属太阳太阴。根据上一条的同样理由，此方证也可跨属太阳、太阳太阴、太阳阳明。所以一同放在太阳病中。

金匮·水气病22：风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

【注】：「风水」应改「皮水」，「脉浮」是表虚，而非外感。「身重」，是水在表的特征。仍是太阳夹湿在表，身重为主，或有微肿，汗出恶风，渴。防己黄芪汤主之，就是桂枝汤去桂枝加防己黄芪。因为没有外感表证且有渴所以去桂枝。主要是用黄芪实表，姜、枣健中补胃，白术、防己去水。原文说是「风水」，实际上是皮水，风水就要加桂枝了。

金匮·水气病附方；《外台》防己黄芪汤：治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上和，腰以下当肿及阴，难以屈伸。

【注】：表无他病，指无头项强痛，身疼痛等表证言。水气集中于下体部，故但下重，从腰以上无异于平时，故谓为和，腰以下当肿及阴，以至两下肢难以屈伸者，本方治之。

【插曲】：王叔和三次编纂伤寒杂病论。

伤寒、金匮能够流传到今天，第一位功臣就是王叔和！王叔和整理《伤寒杂病论》是花费了大量心血的。根据杨绍伊先生（民国时期医家）考证，王氏编纂《伤寒杂病论》前后经历三次。了解这段历史，对于正确理解这部伟大著作是非常重要的。

仲景原论外感杂病混在一起。分三阴三阳和若干篇「可不可汗吐下」篇。三阴三阳是非常简短的概论，没有方证。所有方证都在可不可中。仲景之论，是继承《伊尹汤液经》，而非《黄帝内经》，原名《论广汤液》。书中包含了《伊尹汤液经》原文。凡条文题首有「太阳病」、「阳明病」、「少阳病」、「太阴病」、「厥阴病」者，均是伊尹原文。凡是题首有「伤寒」二字者，都是张仲景自己的条文，以示与伊尹条文区分。凡无题首者，不是伊尹汤液经条文，也不是仲景论广条文，而是仲景遗论，大约原载于仲景弟子书《胎胪药录》中，被王叔和录入。凡有「问曰」、「答曰」、「师曰」者，皆叔和文，其内容根据仲景遗论精神，但亦有叔和私货。最后成文的整体中，部分章节和条文，也可能有叔和私货。比如《伤寒论序》中有一段话经考证就肯定是叔和所添加，因为它既不符合仲景著作整体精神，其文风也只能属于叔和时代的「晋风」。《伤寒例》也考证为叔和文。《金匮要略》之「脏腑经络先后病」、「五脏风寒结聚」以及少数条文都与仲景学说不符，估计都是叔和改动。《伤寒论》之两篇脉论，也基本是叔和文。

第一次整理，叔和把内经和别家言论的许多内容一起放进去，成为非常庞大的内容。

第二次整理，叔和力求去掉不是仲景的内经内容，「纯净」了许多，但首次把一半以上内容分到杂病里，仲景著作原本外感杂病不分家。王叔和此举既有有益之处也有不利之处。

第三次整理，叔和把「可不可」中有方证的条文，除了有些仍然保留在可不可篇中，还按照自己的理解，搬到三阴三阳篇中，其用意非常清楚，是为了使用分类的方便。但因个人理解问题，主要是以岐黄家得眼光看待仲景书，其学术思想差异巨大，是造成篇次结构混乱的根本原因。

篇次结构的混乱已为历代医家注意到，但仲景原文已不可考。

黄元御对《伤寒论》的篇次作了天才构想，著述在他的《伤寒悬解》中。这篇著作解决了不少篇次混乱的问题。但是黄师是用《黄帝内经》的观点思考问题的，依然没有根本符合仲景本意。

还原仲景思想，虽然原文的篇次已不可能重现，但只有毅然决然跳出内经框框才是。这是唯一出路。