伤寒论、金匮要略自学课程录（86）
伤寒论、金匮要略自学课程录（86）
第十一章、阳明太阴合病
1、栝蒌薤白白酒汤
【组方】：栝蒌实一枚（50克），捣，薤白半升（80克），白酒七升。右三味，同煮，取二升，分温再服。
【注】：根据冯世纶先生的意见，栝蒌薤白白酒汤属于阳明太阴合病。冯老是以药反测，他认为栝蒌主阳明，薤白、白酒主太阴。我们按照他的主张放在这里学习。根据这个分类，多少有些口燥渴之类，阳明不一定很明显，寒饮才是主要的。所以主要偏于太阴。
栝蒌实苦寒，开胸、祛痰、下水、止嗽、止渴润燥。薤白辛温、散结气、缓胸痛。一寒一热搭配。白酒助药力，黄酒亦可，不能喝酒者水煎亦行，但要多放薤白。整个方逐痰饮，循血气。
胸痹就是胸疼，与心痛、短气常常纠缠在一起。金匮要略专门用一章谈论它。现代医学的胸膜炎、肋骨神经疼等，都属于此。
根据金匮要略胸痹这一章的论述，胸痹的病理基础是津液虚，同时有寒饮上逆，压迫胸膈，从而短气，有不痛的，也有疼痛的。
本条寸口脉沉而迟，说明上虚。关上小紧数，就有矛盾了。心脏跳动的快慢造成脉的数或迟，不可能寸迟关数，绝无道理。所以胡老认为“数”当是“弦”之误，宜改之。在这些地方，胡老纠正了书中许多类似的错误，使我们少走弯路。小者微也，紧弦主寒，说明心下有寒饮。因此从脉看，胸痹，是一种上虚下寒的毛病。
凡胸痹，必有喘息咳唾之证。胸痹之病，乃痰饮闭塞血气，不畅行，故胸背出现短气或痛。
胸痹的治疗覆盖面有太阴（茯苓杏仁甘草汤，橘枳姜汤，理中汤，乌头石脂丸），阳明太阴合病（薏苡附子散）、太阳阳明太阴合病（枳实薤白桂枝汤，桂枝生姜枳实汤）。本方证属阳明太阴合病。
2、栝蒌薤白半夏汤
【组方】：栝蒌实一枚（50克），薤白三两，半夏半升（65克），白酒一斗，右四味，同煮，取四升。温服一升，日三服。
【药物】：
薤白：辛苦温，无毒。为温性解凝药，主治喘息、心脏神经痛等，有特能。
栝蒌实：苦寒，无毒。为寒性消炎解凝药，主治喘咳胸痛等，有特能。
3、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤
【组方】：茯苓四两，甘草三两，五味子半升，干姜三两，细辛三两，半夏半升，杏仁半升，大黄三两。右八味，以水一斗，煮取三升，去滓。日三服。
【注】：这条是接续痰饮咳嗽病39，而39又是继38条而来。往上推看下来，从35条~40条，仲景先师用连环病案让大家了解到痰饮咳嗽病方剂的细致分别，从小青龙汤治疗支饮开始，继而根据服小青龙汤后病情的变化引出了苓桂五味甘草汤及苓甘五味汤加减系列，对应了病证从太阳太阴发展入太阴或入阳明太阴，体现了中医辨证的精细，和“有是证，用是方”的原则。
此条接着太阴的苓甘五味姜辛夏杏汤，出现面色如醉状，是胃里面有点热，胃热上冲熏其面，当然也可能有点大便难，是兼有阳明证，所以加一味大黄下其热实可解，属阳明太阴并病。
4、泽泻汤
【组方】：泽泻五两，白术二两。右二味，以水二升，煮取一升，分温再服。
【注】：什么是支饮？痰饮引起咳逆喘逆，波及到肺，短气咳唾涎沫，谓之支饮，现代医学谓之气管、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等。
支饮的治疗方法很多，在金匮中出示了14种方证，泽泻汤是其中之一。该方证见眩晕，小便不利，泽泻汤主之。泽泻甘寒入胃，去胃水。术健脾胃，也治胃里停水。利水的药中，泽泻有力量，但泽泻性偏寒，如果病并不是那么有热，得配伍术，术辛温、苦温，去胃水，也治头晕。茯苓也利水，但茯苓治眩不如泽泻、白术，它却治心悸。同是治水饮，其人喘满气上冲、心下痞坚的太阳阳明太阴并病用木防己汤，用泽泻汤决不行，若苦冒眩，非用泽泻汤，若悸，可先用一下太阴的小半夏加茯苓，先解决悸的问题。后世医生的辨证往往只停留在辨出水饮，其它细节就辩不清，所以治不了病，或者拿不准，干脆开上二三十味，眉毛胡子一把抓，结果什么问题都解决不了。
支饮是水邪实证，在无寒热或寒热不明显时，实证属阳，水邪又偏阴，故属阳明太阴。
临床本方使用不多，但解释渊源于此方之五苓散、当归芍药散等方义必不可缺。
【药物】：
泽泻：甘寒，无毒。利尿。
泽泻与茯苓、术均属利尿健胃药，但茯苓兼治心悸亢进、眩晕、肌肉痉挛等，通用于表里阴阳虚实各证；泽泻则性寒，宜于热证，不能治心悸亢进及肌肉痉挛，治冒眩，多用于里虚证；而术，用于虚证时与泽泻无异，但性温宜于寒证。泽泻较术尤长于治水邪引起的头冒眩。
3、枳术汤
【组方】：枳实七枚（100克），白术二两。右二味，以水五升，煮取三升。分温三服，腹中耎，即当散也。
【注】：“心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作”，胃有停水，摸上去“边缘”很明显，很像肝硬变的那种腹水，一般的水邪不会这样。这属于里水，当见小便不利，比较特殊。枳术汤主之。这个组方极其简单，只有两味。枳实、白术配伍去水泻痞满。这个方一般不单用，宜合用大小柴胡汤及柴胡加芒硝汤等，或兼用甘遂半夏汤为是。
枳实行气、破结而消胀满，伍以逐饮利尿的白术，故善治水腹水心下坚满而小便不利者。水邪是实证，无寒热时，实为阳，但水为阴，故归于阳明太阴并病。
4、猪苓散
【组方】：猪苓，茯苓，白术各等分。右三味，杵为散。饮服方寸匕，日三服。
【注】：“呕吐而病在膈上”，凡呕吐都是水从胃里往上冲逆到膈上。呕了之后，因胃中干，所以渴而想喝水。“急与之”，不是与“药”，是与“水”，水这时就是最好的药，和胃，但是还有一句话不能忘，喝水要“少少与之”。“思水者”，虽然喝了水，但还是不解渴，因停水的问题没有解决，喝水后还是会吐，因此产生一个恶性循环。所以除了少少与水外，也要给点药，猪苓散主之。这个方子中，猪苓、茯苓、白术全是利尿去水的药。猪苓散以寒性解渴消炎的猪苓为主药，茯苓辅助其利小便，配合温性燥湿利小便的白术加强了健胃止呕的作用。里水一去，津液化生复常。则不再渴。胡老说猪苓去水同时解渴也很有效。
这个方证这样解读已经基本可以了，但是更深刻的内涵需要和五苓散进行对比，我们在稍后学习五苓散方证后，同时将猪苓散、五苓散、猪苓汤三者作一个比较，就会对猪苓散方义做出更加准确的修正。