返璞归真读伤寒金匮之《金匮要略》呕吐哕下利

1、夫呕家有痈脓，不可治呕（不要阻止病外越），脓尽自愈（愈者，呕止也，非病愈）。

2、先呕却渴者（津伤胃干），此为欲解；先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。

3、问曰：病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，何也？师曰：以发其汗（指发汗太过），令阳微（津伤），膈气虚（胃气虚），脉乃数（邪热）。数为客热（非胃强也），不能消谷，胃中虚冷故也（实际胃虚反生寒）。脉弦者（另一层意思，弦者寒也），虚也，胃气无余（不足），朝食暮吐（食谷不化），变为胃反（胃反者，呕吐中重者也）。寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。

4、寸口脉微而数（解释上段发汗后津虚脉微，数为客热），微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。

5、趺阳脉浮而涩，浮则为虚（浮而无力为虚），涩则伤脾（涩则血虚），脾伤则不磨（不消谷），朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反（前已注）。脉紧而涩（涩者血虚，紧者邪实，邪盛而正虚），其病难治。

6、病人欲吐者，不可下之。

7、哕而腹满（里实之哕，当有拒按小腹），视其前后，知何部不利，利之即愈。

8、呕而胸满者（水逆上胸满），吴茱萸汤主之。

9、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

10、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

11、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

12、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

13、呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之（虽急与，但应少少与）。思水者，猪苓散主之（茯苓泽泻汤亦可）。

14、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

15、呕而发热者，小柴胡汤主之。

16、胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。

17、食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方：又治吐水。

18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

19、吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。

20、干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

21、病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

22、干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

23、哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

【解读】：（1-7条）

呕有物，哕是干呕。呕是实证。哕没有代谢性实邪。呕哕与留饮有密切关系。呕后渴者，津液虚之故。呕后反而不渴，心下又聚集了饮，所呕者，是新进之水也。一般的饮吐完了就渴，如果吐完先有一点渴，很快就不渴了，乃饮随吐随聚，故渴后呕者，饮未尽也，这在支饮中常见，支饮在痰饮中是最重的。。

呕者脉数，数者热，按理应该能吃能消化，为什么反而呕吐？这种热是客（邪）热而不是胃正常之热，胃反而有寒，就继续发生饮以及呕吐。

【方证】：（8条以后）

关于呕哕的治疗，如果呕吐带脓，不可降逆止呕，使脓无出路，应该先排脓（1）。脓尽则呕吐自愈。排脓的药，在下一章里有，有排脓散、大黄牡丹皮汤等。

一、吴茱萸汤（条文8、9）

【方证83、吴茱萸汤】：（见《伤寒论》阳明）

8、呕而胸满者（水逆上胸满），吴茱萸汤主之。

9、干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

解读见《伤寒论》阳明。

二、半夏泻心汤（条文10）

【方证61、半夏泻心汤】：（见《伤寒论》太阳下）

10、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。

呕而肠鸣，心下痞硬，说明水气不仅在胃，也在肠。半夏泻心汤主之。这个方子对心下痞，烦躁，呕吐，肠鸣和下利都治，而且寒热并用。黄芩、黄连是治下利的药。苦药之中，唯独黄芩、黄连、黄柏是燥药，能够去水止利。半夏、干姜去饮，人参、甘草、大枣补胃气虚，黄芩、黄连解烦解痞。这个方子多放甘草就是甘草泻心汤，去干姜加生姜就是生姜泻心汤，治疗差不多，都治呕、心下痞和下利。

三、黄芩加半夏生姜汤（条文11）

【方证72、黄芩加半夏生姜汤】：（见《伤寒论》太阳下）

11、干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。

解读见《伤寒论》太阳下。

四、小半夏汤（条文12）

【方证194、小半夏汤】：（见《金匮要略》痰饮咳嗽）

12、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

凡是呕吐、有水饮、不能食者，用小半夏汤主之。半夏、生姜都去水、治呕，散寒。小半夏汤一般加到别的组方里用。

五、猪苓散（条文13）

【方证225、猪苓散】：猪苓，茯苓，白朮各等分，杵为散。饮服方寸匕（2克），日三服。

【方解】：

猪苓散主治：呕后渴，喝后复呕往复不已者。（证属少阳）

13、呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之（虽急与，但应少少与）。思水者，猪苓散主之。

呕吐后渴欲饮水，喝了还想喝，接着又吐，恶性循环、往复不已，猪苓散主之。猪苓去水解渴很有效。这个方子中，猪苓、茯苓、白朮全是利尿去水的药。

六、四逆汤（条文14）

【方证16、四逆汤】：（见《伤寒论》太阳上）

14、呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。

解读见《伤寒论》太阳上。

七、小柴胡汤（条文15）

【方证43、小柴胡汤】：（见《伤寒论》太阳中）

15、呕而发热者，小柴胡汤主之。

解读见《伤寒论》太阳中。

八、大半夏汤（条文16）

【方证226、大半夏汤】：半夏260克，人参45克，白蜜200毫升，以水2400毫升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取300毫升。温服200毫升，余分再服。

【方解】：

蜜：补中，解毒，润燥，为缓和黏滑药，酷似于甘草。所异者，甘草通用于表里内外各证，更不含滋养分，蜂蜜专用于里证，有滋养分也。

大半夏汤主治：虚寒，朝食暮吐，或暮食朝吐，或宿谷不化，食后吐，吐后转舒者。（证属少阴太阴）

人参和蜜健脾胃，而甘草、大枣太壅腻，于治呕不利，故不用。半夏下气逐饮，人参补中益气，复用白蜜助人参安中，同时又解半夏之毒，故此治胃虚有饮、宿食不化而呕吐者。

16、胃反呕吐者，大半夏汤主之。《千金》云：治胃反不受食，食入即吐。《外台》云：治呕，心下痞硬者。

胃反想呕，并不是随时呕吐，指朝食暮吐，暮食朝吐的病证言，亦指食则呕吐，不食不呕吐，总之并不是随时呕吐，这是脾胃虚寒宿食不化，当然也有心下痞硬，大半夏汤主之。小半夏汤证主要在支饮，不食亦吐，甚者食不得下。此为二方应用主要鉴别点。至于食后或饮后即吐，如猪苓散，则考虑寒热错杂。

九、大黄甘草汤（条文17）

【方证227、大黄甘草汤】：大黄60克，甘草15克，煎二服。

【方解】：

大黄甘草汤主治：大便难而见呕逆者；发热，呕吐、大便不畅者；大便难而急迫者。（证属阳明）

17、食已即吐者，大黄甘草汤主之。《外台》方：又治吐水。

大黄甘草汤只有大黄、甘草两味药。大黄无厚朴、枳实配伍，只能缓下，甘草缓急，非常简明。这个方证用在大便难而急迫，谷道不通于下了，同时又热壅于上，不吃不会吐，吃了就吐，出现这种情况用之。比如急、慢性胃肠病，发热，出现呕吐、大便不畅者，可适证应用本方。欲辩胃热，即大便秘结，或食已即吐，或手足心热，或目黄赤，或上气头痛，则可知为胃热也。

十、茯苓泽泻汤（条文18）

【方证228、茯苓泽泻汤】：茯苓120克，泽泻60克，甘草30克，桂枝30克，白朮45克，生姜60克，以水2000毫升，先煮五味取600毫升，内泽泻，再煮取500毫升。日分三服。《外台》云治消渴脉绝，胃反吐食之，有小麦200毫升。

【方解】：

茯苓泽泻汤主治：胃反，气上冲，小便不利，呕渴者。（证属太阳太阴）

本方既用茯苓、泽泻、白朮等利尿逐饮，又用治呕的生姜和镇冲气的桂枝，另以甘草缓其急迫，故此治胃有蓄饮呕吐、气冲、小便不利而渴欲饮水者。常见于慢性十二指肠溃疡、胃炎、胃癌等病。

18、胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

胃反，朝食暮吐，暮食朝吐，发作性呕吐，有一日发作者，亦有数日发作者，大都由于消化功能差，停食或停水所致。水停不消，积至相当程度必吐。因呕吐多，全身组织缺水，故口渴，也是本方证的特点。如胃有停饮，不吐但痛，渴欲饮水者，用本方亦有验。本条论治胃反，较大半夏汤证，兼见外邪或气上冲。

胃反，则当有腹痛，即无呕吐，若有停饮心下痛，渴者，亦可用之。

十一、文蛤散（条文19）

【方证57、文蛤散】：（见《伤寒论》太阳下）

【方证58、文蛤汤】：（见《伤寒论》太阳下）

19、吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。

解读见《伤寒论》太阳下。

十二、半夏干姜散

【方证229、半夏干姜散】：半夏，干姜各等分，杵为散，取方寸匕（2克），浆水300毫升，煎取140毫升，顿服之。

【方解】：

半夏干姜散主治：吐逆，吐涎沫，胃寒者。（证属太阴）

20、干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。干姜易生姜，故半夏干姜散比小半夏汤温中力量强，如果小半夏汤证的胃偏于寒，可以用半夏干姜散。吴茱蓃汤也主吐涎沫和胃寒有饮，但吴茱蓃汤还主头晕、头痛。理中汤也主吐涎沫、胃寒，但理中汤有人参还主虚、心下痞鞕。这些要区分。对小半夏汤以干姜易生姜，虽亦治呕逆，但偏于治寒。

十三、生姜半夏汤（条文21）

【方证230、生姜半夏汤】：半夏130克，生姜汁200毫升，以水600毫升，煮半夏取400毫升，内生姜汁，煮取300毫升，小冷，分四服。日三、夜一服，止，停后服。

【方解】：

生姜半夏汤主治：似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕者。（证属太阴）

21、病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。

心中烦闷，似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，恶心得厉害，这是胃寒有饮，生姜半夏汤主之，以生姜为主药。生姜、半夏很相似，但生姜有健胃作用，所以生姜为主，必须多放。如果呕得厉害，则半夏多放。这个组方本质上与小半夏汤一致。于小半夏汤大增生姜用量，故治小半夏汤证而饮剧甚者。

十四、橘皮汤（条文22）

【方证231、橘皮汤】：橘皮60克，生姜120克，煎二服。下咽即愈。

【方解】：

橘皮：苦、辛，温，无毒。主治呃逆，兼治胸痹停痰。

橘皮汤主治：干呕、哕，手足厥者。（证属少阴太阴）

22、干呕、哕，若手足厥者，橘皮汤主之。

干呕频繁（肯定有纳差），连连不断，以至于手足厥冷，橘皮汤主之。这时气机受阻之“干呕哕”是主证，而“手足厥”乃客证。不用半夏而用橘皮行气，配合生姜降逆、去饮去水，气一畅，厥逆、哕就都好了。这个组方偏于行气。橘皮理气，利水谷，止呕咳，与生姜为伍更有力于呕哕诸逆之治。

哕厥，若有吐利交作，其脉细弱无力，宜四逆、理中类。若有痰湿、宿食交阻中脘，或咳或悸，或小便不利，或腹中痛而泄利下重，宜四逆散。若但见干呕呃之证，其脉不微细，亦无泄利下重之变，乃是气机阻塞。

十五、橘皮竹茹汤（条文23）

【方证232、橘皮竹茹汤】：橘皮、竹茹各50克，大枣三十个，生姜120克，甘草75克，人参15克，煎三服。

【方解】：

橘皮竹茹汤主治：哕逆急迫者。（证属少阴太阴）

23、哕逆者，橘皮竹茹汤主之。

胃气虚则客邪乘之，故哕，橘皮竹茹汤主之。竹茹下气、健胃。同时用人参、甘草、大枣健胃。后世认为橘皮破气，不敢大量用，只用几克，结果治不了病。本方若加半夏治呕、哕诸逆尤妙，百日咳哕逆者用之亦验。本方于橘皮汤重用橘皮，复加治咳逆上气的竹茹，和甘草、人参、大枣安中缓急，故治橘皮汤证哕逆剧烈而急迫者。

橘枳姜汤比橘皮汤多了“胀”，橘皮竹茹汤比橘枳姜汤发作急迫。

橘皮竹茹与旋覆代赭汤比较。两者都有生姜、人参、大枣、甘草健胃。不同之处，橘皮竹茹行气降逆，旋覆代赭汤也降结气，但橘皮竹茹汤证没有水饮上逆（即使有亦为客），旋覆代赭汤有饮逆（饮逆为主、气逆为客）。

 

第二节 下利

 

24、夫六腑气绝于外者（六腑行阳于外，绝，不能温表，这是内经观点，简要点，就是里有寒），手足寒，上气（指呕哕），脚缩（倦卧）；五脏气绝于内者（五脏藏精于内，绝，不守津液，也是内经观点），利不禁，下甚者，手足不仁。

25、下利，脉沉弦者（沉弦者里急后重，热利），下重；脉大者（热利脉大，病进），为未止；脉微弱数者（虽数而现微弱，病退），为欲自止，虽发热不死。

26、下利（寒利），手足厥冷，无脉者，灸之不温。若脉不还，反微喘者（气脱于上），死。少阴负趺阳者（肾水负土，内经家言），为顺也（土克水，内经家言）。

27、下利，有微热而渴（热利），脉弱者（病退），今自愈。

28、下利，脉数（热利），有微热汗出（表和），今自愈；设脉紧，为未解。

29、下利，脉数而渴者，今自愈（指有宿食之热利，热随利下而愈）。设不瘥，必清脓血，以有热故也。

30、下利，脉反弦（热利病不退），发热身汗者（虽脉弦但表和），自愈。

31、下利气者（水谷不分之寒利），当利其小便。

32、下利，寸脉反浮数（热利邪盛），尺中自涩者（血虚），必清脓血。

33、下利清谷（寒利），不可攻其表，汗出必胀满（发汗则胃更虚，形成虚满胀）。

34、下利，脉沉而迟（寒利），其人面少赤（有从表解之像），身有微热，下利清谷者，必郁冒（即使从表解也会眩晕），汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

35、下利后，脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。

36、下利，腹胀满（虚满，太阴），身体疼痛者（有表），先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

37、下利，三部脉皆平，按之心下坚者（拒按有实），急下之，宜大承气汤。（热结旁流）

38、下利，脉迟而滑者（实到一定时阻碍气机脉反迟滑），实也。利未欲止，急下之，宜大承气汤。（亦热结旁流）

39、下利，脉反滑者（下利脉不应滑，滑者实也），当有所去，下乃愈（不是急下，可见较上条轻），宜大承气汤。

40、下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。（休息热利，实未除尽，宜者随证施治）

41、下利，谵语者，有燥屎也，小承气汤主之（未提潮热）。

42、下利，便脓血者，桃花汤主之。（寒利久之滑脱）

43、热利下重者，白头翁汤主之。

44、下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。

45、下利清谷，里寒外热（与34面赤戴阳欲从表解不同），汗出（虚脱）而厥者，通脉四逆汤主之。

46、下利（热利），肺痛（不解其义），紫参汤主之。

47、气利（虚寒利），诃梨勒散主之。

*、《千金翼》小承气汤 治大便不通，哕数谵语。

*、《外台》黄芩汤 治干呕下利。（此六物黄芩，类半夏泻心汤）

【解读】：（24-35条）

以上用脏腑和脉讲解下利，不像仲景言论。

里急后重的热利，若脉大则热邪盛，病进。若脉微弱而数，邪衰将愈。

虚寒下利，下利时手足厥冷，以至于无脉。应赶紧用灸，如果灸后手足温则向好。若不温，脉也不还，再加微喘，是虚脱于上的死证。

虚寒下利，脉沉而迟，下利清谷，如果渴而脉弱，或脉数而渴，或微热身汗，或脸色转红，都是正气复苏现象，表明寒邪由盛往衰。但要想真正病愈，还得经过斗争，往往郁冒（瞑眩）汗出才能解。

虚寒下利有正复是好事，但若过头了，成为热邪，转为热利，脉浮数，热邪盛于外，而血虚于内，将有下脓血发生。这些在《伤寒论》厥阴篇也都讨论过。

如果下利脉紧，紧是实，为未解。

下利已止，却脉绝了，手足也厥冷，这时要仔细观察。如果不久脉还，手足转温，是胃气回复，危险过去了。如果脉不还，是胃气已衰，死证之像。下利停止并不等于病好，而可能是无可排泄了，津液脱尽，纯粹虚脱。

虚寒性下利完谷不化，有表证也不可攻表。

【方证】：（36条后）

36-45条在解读《伤寒论》时已顺便解读。故对四逆汤、桂枝汤、大承气汤、小承气汤、桃花汤、白头翁汤、栀子豉汤、通脉四逆汤下文不再列出。

本章关于下利用大承气汤的论述，全都根据脉，艰涩难懂，不象是仲景的语气。回顾《伤寒论》少阴篇也有用大承气急下的内容，那些条目不谈脉，反而简明宜懂。这些都是后世所加。仅仅用脉来诊断，脉有多义，既难懂，也不完全可靠。“望闻问切”，脉排第四位。过于夸大神化脉的作用，是不恰当的。

40条说了一个“休息利”，也用大承气汤。这条没有谈脉相。下利已经好了，停了一定时候，就又复发了，什么原因？“以病不尽故也”。比如病毒性感染的痢疾，表面上好了，实际病毒没尽。这种复发的痢疾，都是用药中途半端，治的不彻底，把病毒遗留在身体里，留下祸害。即使不再复发，也会演变成其它祸患。“宜大承气汤”，这是商量的口气。如果不是大胀大满，用小承气汤、调胃承气汤就行。如果有恶心、胸脇满的柴胡证，用大柴胡汤也行。另外前面“腹满寒疝宿食”中的厚朴三物等酌情也可使用。

关于小承气汤，桃花汤，白头翁汤，栀子豉汤，通脉四逆汤，都已在《伤寒论》解读，也不再议。

一、紫参汤（条文46）

【方证233、紫参汤】：紫参120克，甘草45克，以水1000毫升，先煮紫参，取400毫升，内甘草，煮取300毫升，分温三服。

【方解】：

紫参：苦辛寒。主治心腹积聚，通九窍，利大小便，肠胃大热，唾血，衄血，肠中聚血，痈肿诸疮。止渴，益精。

紫参汤主治：热利里急自下者。（证属阳明）

46、下利（热利），肺痛（不解其义），紫参汤主之。

热利，里急自下，紫参汤主之。紫参苦寒通二便。文中说下利时“肺痛”，大概是内经“肺与大肠相表里”的意思吧。

二、诃梨勒散（条文47）

【方证234、诃梨勒散】：诃梨勒十枚，为散，粥饮和，顿服。

【方解】：

诃梨勒：苦温无毒。主冷气心腹胀满，下宿物。

诃梨勒散主治：气利者。（证属太阴）

47、气利（虚寒利），诃梨勒散主之。

下利大便并不太多，气排的很多，都是水谷不别的水泻，称为“气利”。诃梨勒散主之。

三、六物黄芩汤

【方证235、六物黄芩汤】：《外台》黄芩汤治干呕下利。黄芩，人参，干姜各三两，桂枝一两，大枣十二枚，半夏半升（65克）。右六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

【方解】：

六物黄芩汤主治：心下痞，干呕下利，腹寒者。（证属少阳，有少阴虚）

*、《外台》黄芩汤 治干呕下利。（此六物黄芩，类半夏泻心汤）

伤寒论的黄芩汤与外台黄芩汤名同而药不同，为便于区别，故把外台的黄芩汤称之为六物黄芩汤。本方治干呕下利的作用，与黄芩加半夏生姜同，但本方有人参，当有心下痞硬。无芍药则腹肌当虚软而不挛急。又，有干姜，有里寒。

【关于下利】：

下利部分，不少是《伤寒论》的再述，应结合《伤寒论》互参。

下利分寒热及寒热错杂，有时又夹虚。与下利有关的方证非常多，如白头翁汤、承气汤、大黄黄连泻心汤、理中汤、四逆汤、吴茱萸汤、桂枝汤、葛根汤、葛根黄芩黄连汤、黄芩汤、白通汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、真武汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸等等，方药众多、疗效确切，涵盖了泄泻、痢疾。