（四）大承气汤——阳明腑实重症，阳明悍热，阳实伤阴，
6腑实燥结——杜雨茂医案
王某，女，13岁。初诊（1973年6月14日）：患儿于六日前病外感，次日发烧，最高烧至39℃，经用西药治疗，至第六日烧才退，大便自发烧之日起至今五日未解，曾用过果导等缓泻西药二次无效，因转求中医治疗。诊其脉缓，寸脉较弱，舌红，苔薄黄。五日未大便，自觉胸满不舒，头昏疼，自汗，不思食，精神不振，小便量少。分析此病原为外感表证，进而邪入阳明，肠中糟粕结为燥屎，阻滞腑气不通，所用西药缓泻力小，虽重复用之未见其效；且因病延六日，发烧五日，不但津伤，气亦受损，形成腑实燥结，气液亏虚之证，脉缓寸弱与邪实内阻有关，当用大承气汤荡其燥结，并佐以扶正益阴为法。处方：大黄6克芒硝15克（冲服）枳壳9克厚朴9克党参9克沙参12克白芍9克麦芽12克建曲9克二剂，水煎服。
二诊（6月18日）：服上方二剂后大便通利，下许多燥屎，腹不胀满，能进饮食，仍头昏，自汗。脉缓，较前有力。舌红，苔薄白。腑气已通，气阴尚未全复，宜麻子仁丸加味，以进一步益气养阴，润导大肠，促其气阴进一步恢复，防其大便再次干结。处方：火麻仁15克白59克9克厚朴9克酒军9克杏仁9克党参9克当归9克
三剂，水煎服。服后病愈。《伤寒论阐释与经方实用》
论：五日未大便，寸脉弱，也可用大承气，此剂量小。未见潮热等症，可能是退烧药的作用，此也可用调胃承气汤。一诊方加了党参，此是不是有点不对路，你泻下之后再用也不迟啊。补气生津，先得泻下承气，承气之后，才能补气化津。胃实不泻，不能承气，何以能补气。厚朴与枳实，俱是破气以承气，还没破实，就给补气，感觉矛盾。
7腑实阴伤——尚有堂医案
张秀慧妻，春月得病，大热便闭，绝食七日，舌黑腾焦，神昏僵卧，呼之不应，举家号泣，治棺相待。余因游览，偶过其门，迎人诊视。尺脉只一丝未绝，面红如醉，遂以大承气汤加生地服之，下结粪数枚，四肢稍动?方能言语，复以滋阴生血之药，连进旬余，乃得复旧。（《尚友堂医案》卷下）《名医验案精选》
论：大热便闭，此是腑实，胃实热蒸，肠燥便秘之症。舌黑腾焦，即火旺土燥而水负。面红如醉，不是肾阳虚腾，就是胃热薰面。此病机已不是麻桂各半的外感之面赤。
本条医案，加地黄是清血热滋阴之义。阳明实热，会热盛伤血，也就是会伤阴，而加地黄，即能凉血滋阴，以起一丝未绝之脉，又能泻胃热，润肠通便，此是地黄滋阴之义。详观黄师地黄药解。
8阳明悍热
一日微明，马某云其客栈中有岑某之妻，不知如何感触，忽而号哭中宵，似不识人物，旅客皆为之不宁，恐其神经病，故来请诊。及至，岑某当门招呼，妻居夫后，执衣不放手，声悲如猿啼，多方询问，置若罔闻。岑某谓她素无疾病，只日前自称微热不适及无大便耳。对立移时，无法就诊，细心观察，觉其眸子朦眊，举手示意，其目不瞬，唇口深红，俨涂丹泽，余无他象。思其年壮体健，虽长哭而气不衰，唇红为血热之征，显然露出阳明经多气多血之端倪。不大便为胃家实，外微热为热在里，地气冒明，邪害空窍，乃不识人物。《伤寒论》谓“目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热”之实证是也。標悍滑疾之气，别走阳明，胃上注于肺，肺在声为哭，哭亦足以泄热，即投与大承气汤，化糟粕、运精微而制其太过之气。大黄15克，川朴18克，枳实12克，芒硝12克。一服霍然而愈。（《广东中医》1963年4期37-39页）《经方研习》
论：正是因目不识人，所以才执衣不放手。此是目中不了了，睛不和。
阳明四十六，伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。肝窍于目，目中不了了，睛不和，是胃火伤及厥阴，血亡木枯，目系干硬，是以睛直。无表里证，表无寒热，里无满痛也。身热虽微，而腑热则剧，故当急下。
9阳明腑实证——闫云科医案
杨某，男，45岁。体素甚健，前五日伤于寒，头痛发热，自服止痛片四片，致汗大出，热不解反盛，日哺益剧。夜间谵语（齿介）齿，如见鬼状，全家惊恐不安，请余出诊。人室秽气袭人，患者卧炕，面赤汗垢，被半遮，手足外露。似此不恶风、恶寒者，显示表证已过。察舌苔，黄腻厚浊，尖有芒刺。诊其脉，沉滑有力。触胸腹，体若燔炭，烙手异常，脐左坚硬，疼痛拒压，皆系实热内盛之候。询知三日未得更衣。
观其脉症，知为汗法不当，致邪传经入里，阳明腑实证已成，如火燎原，其势造极。急宜釜底抽薪，谨防热极生风。拟大承气汤：
川军10g芒硝6g枳实10g厚朴6g一剂承气汤果然勇冠三军，旗开得胜，当晚即便通痛止，热退神清。遂按兵束甲，嘱饮食养息。
李映淮老师评语：大承气汤证，为燥实证，舌苔应干燥有芒刺，或老黄有裂纹，此例黄腻厚浊，应适当加减为妥。若属上湿下燥者，宜仿曹（颖甫）氏之治，当用大陷胸汤。《临证实验录》
论：热不解反盛，大汗出，此是阳明外证，日晡潮热，谵语，阳明内实证，沉滑有力，就是脉大之义。这个脉滑，如何理解，气郁格不降？所以承气？脉滑当是卫气之洪滑，阳盛之象，阳盛于阳明，致太阳而阳散，阳实不散，则见洪滑。或是此义。
10阳明腑实证——闫云科医案
阳明腑实证，中医门诊鲜能见之。因患此证者多被视为重急之症而求诸西医矣。某次回乡，有村民贾某，男，28岁，素体壮鲜病，近秋收中伤于寒，恶寒发热，头痛骨楚，某医与十神汤，大汗淋漓而热不见退，日哺尤甚，持续于40℃左右，已八日矣。余入室，秽气甚重，患者裸卧于炕，唇焦舌裂，面赤气粗，汗出蒸蒸。大论云：阳明之外证，身热，汗自出，不恶寒，反恶热，与此证若合符契。又询知额痛如裂，谵语妄言，大便已五日未行。手触胸腹，灼热如烙，脐周胀痛拒压。舌苔黄燥，脉象沉滑。观其脉症，知邪热内盛，燥屎已成，气血沸腾，胃家实是也。急宜攻下燥屎，抽薪止沸，拟大承气汤治之：
川军10g川朴6g枳实10g芒硝6g仅此一剂，泄泻三四次，当晚便身凉而安。如此重症，疗效之捷，舍承气汤奚为？《临证实验录》
论：阳明腑实证，中医门诊鲜能见之，而现在西医门诊也不多了。阳明腑实证，皆从太阳外感病传来。而现在人都能保证有衣物穿了，也都能随寒热加减衣物了，以御外寒，成人的感冒都少了，所以阳明腑实证就更少了。之前物资缺乏，连衣物都不能保证，一有寒热变化，或季节交替，就会有伤寒感冒，外感一多，阳明病就自然也多。
11阳明腑实——曹颖甫医案
方左，病延二候，阙上痛，渴饮，大便八九日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气主治。生川军（后入）四钱，小枳实四钱，中川朴一钱，芒硝（后入）二钱，全瓜蒌五钱。拙巢注：下后胸膈顿宽，唯余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。（《经方实验录》）《经方直解》
12伤寒失下——徐灵胎医案
苏州柴行倪姓，伤寒失下，昏不知人，气喘舌焦，已办后事矣。余时欲往扬州。泊舟桐泾河内，适当其门，晚欲登船，其子哀泣求治。余日：此乃大承气汤证也，不必加减，方书与之。戒之曰：一剂不下则更服，下即止。遂至扬，月余而返，其人已强健如故矣。古方之神效如此。凡古方与病及证俱对者，不必加减，若病同而证稍有异，则随证加减，其理甚明。而人不能用，若不当下者反下之，遂成结胸，以至闻者遂以下为戒。颠倒若此，总由不肯以仲景《伤寒论》潜心体认耳。（《洄溪医案》）《聂氏伤寒学》
论：当下失下，则昏不知人，阴伤阳亡。不当下而反下之，遂成结胸。
13阳明腑实证
吾家有叶宗者，三月病热，予与仲远同往视之，身壮热而谵语，苔刺满口，秽气逼人，少腹硬满，大便闭，小便短，脉实大而迟。仲远谓热结在里，其人发狂，小腹硬满，胃实而兼蓄血也，法以救胃为急。但此人年已六旬，证兼蓄血，下药中宜重加地黄，一以保护元阴，一以破瘀行血。予然其言，主大承气汤。硝、黄各用八钱，加生地一两捣如泥，先煎数十沸，乃纳诸药同煎，迭进五剂，得大下数次，人事贴然，少进米饭一、二口，辄不食，呼之不应，欲言不言。但见舌苔干燥异常，口内喷热如火，则知里燥尚未衰减，复用犀角地黄汤加大黄三剂，又下胶滞二次，色如败腐，臭恶无状，于是口臭乃除。（录自《续名医类案》）《经方应用》
论：其人发狂者，是兼有蓄血。脉实大而迟，实大为阳实之脉，实大与迟并见，则此迟是缓之义，也就是缓之变文，不是脏寒之义，不要理解成脏寒。迟为阴脉，脏寒之义，此多与沉，紧，细，弦并见时，才是迟义。
14腑实重证——刘宇医案
杜某，男，56岁。患病20余天，病起发热恶寒，因没有得到适当治疗，后潮热不退，病情加重。就诊时，患者面色黎黑，两目直视，神昏不识人，口不能言语，喘促，四肢僵直。家人代述已5天没进饮食，8天没有大便。已为其准备后事。视全身干涩无汗，腹部坚硬，可扣及硬块。用压舌板撬开口腔，观其舌苔黄厚焦黑起刺，脉沉迟有力。
此系伤寒病在太阳，由于迁延失治，邪热不得外泄，致邪热内陷阳明，结于大肠，造成大便不通的腑实重证。由于热邪较重，津液的耗伤亦较甚。热极而真阴枯竭，故全身干涩，面色黎黑；热邪上扰心神，故神昏不识人，口不能言语；精气不能上注，则两目直视；大便不通、气机不畅，故喘促，不能饮食；舌苔黄厚焦黑起刺，脉沉迟有力，均为热结阳明之证。本病的病因主要是邪热炽盛，结于大肠。治疗应本着“急下存阴”的原则，特别是邪热极盛而津液亏竭的危重情况下，更应早予攻下。攻下邪热，就是保存津液。宜大承气汤急下，通腑泻热，救阴以拯津液。处方：
大黄15克（后下），厚朴12克，枳实12克，石膏30克，芒硝15克（冲）。水煎分2次灌服（中间隔2小时）。
服后约3小时，患者目已能合，精神好转，但不能言语，腹部有肠鸣，但仍无大便。次晨又按上方服1剂，中午10时许下燥屎一便盆，病人遂神志清醒，口能言语，呼吸平稳，四肢已能活动，但仍烦躁不安，口渴，不欲食。此为热毒已下，余热未清，改用白虎汤合生脉散治之，服药5剂而获痊愈。（刘宇，等，伤寒变证治验一则，新医药学杂志，1976，11：37）《经方临证集要》
论：病起发热恶寒，此是太阳传于阳明。下即是保津液，也是泄阳亢而不伤阴血，血伤热瘀，即是阳明瘀血抵当证。血瘀阴竭，阳气也亡，此即是死证。
本条又是沉迟有力，此沉而有力是脉大之义，此迟仍是缓义，土实之缓，虽然直视为伤阴之象，但不是伤阴之迟。大承气，仍是其泄土实。沉实而迟，此迟理解为缓，假如沉实而数，数即为外感之经热不解。
02:19
15阳明腑实证——陈宝田医案
殷某，6岁，女。1974年8月24日初诊。患儿口腔黏膜糜烂、疼痛，伴有发热达40.1℃，大便不行，已历2天，西医诊断为“阿弗他口腔炎”。检查：面赤身热，口臭，口舌生疮，脉数有力，指纹浮紫。此为阳明实热证，投大承气汤合白虎汤：大黄10克、芒硝6克（冲）、枳实10克、厚朴10克、生石膏30克、知母10克、甘草10克，水煎服，以推荡实热。复诊：顿服上方1剂后，泻下燥屎半痰盂，体温降至37.7℃。服第二剂后，泻下粪水，面赤身热和口臭均消失，体温恢复正常，口疮疼痛消失，并向愈合，再投黄连解毒汤2剂以善其后。《经方临床应用》
论：脉数者，太阳经热内郁，卫阳之内郁之热，此太阳传阳明也。
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