【许师解疑】从一剂愈的高热案理解方证多维

医案

吴某，女，50岁

主诉

反复高热4天

现病史

因发热于2018年5月24日急诊留观，最高体温39.9℃，胸部DR提示肺部感染。

刻下

恶风，服“美林”后汗出多，高热时头痛，汗后无恶风。发热时怕冷，盖被时出汗。口干，饮不多，饮热。胃纳可，腹无不适。大便每日1-2次，成形，肢时凉，偶有肠鸣，小便可。月经经期周期无异常，色鲜红，无血块。经期无特殊不适。白带可，无心慌胸闷，睡眠可。

查体

脉浮弦滑，舌红嫩苔白厚腻满，边齿印。下睑淡白边暗红，腹微满，手潮微凉，下肢血络，轻度甲错。

基础病机

表束  表寒  中风轻

伤血  血少轻  里虚 里寒

里热  里结  外燥

方药

越婢汤×1剂

服用方法：一剂分两次服完，2小时服完。

方药组成

越婢汤 5味

麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两

服药后5月26日反馈

患者5月25日转入呼吸科时体温37.5℃，此时服用完越婢汤1剂（第2次），未再服用中药，未再服用美林，后体温逐渐下降至正常。目前已无发热，发热未再反复，无咳嗽咯痰。

▲体温曲线

许师分析

《金匮要略水气病》：风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。

条文中越婢汤是治疗“风水”的，患者没有肢体肿胀、汗出恶风等“风水”的表现，为何会想到用越婢汤？而且还能一剂愈？

因为方证多维，越婢汤不仅可以对治风水，也可以对治太阳阳明太阴合病。患者是以表为所急所苦：表上风寒困束，同时伴有津血不能去濡润，所以会出现肌肤甲错和里热的口干，这是一个表加阳明的问题，就是说太阳病病传阳明了。

患者还有里虚里寒，表现为便数饮温，又是太阴和阳明的夹杂。因为患者表上风寒不解，所以我们用麻黄法，麻黄配上生姜，对治津液虚而有表的情况；同时生姜还能照顾到里位的虚寒；阳明的热用石膏去除，麻黄配石膏可以解津液外泄的表证。

太阳阳明太阴合病怎么和少阳病区分？

少阳病是邪气交争在半表里，要有正邪交争的表现，比如寒热往来等症状。这个患者则是一个表里合病，既有表的所急所苦：发热恶寒，又有里位的不和：下利、口干饮多。表上一个战场，里边一个战场。既有太阳病的表寒不解，太阴的水饮形成，又有阳明的结热攻冲。