【临床实践】截瘫患者反复发热案析竹叶石膏汤
最近《流感下的北京中年》一文热议。文中患者最终查出了致病原，奈何“无药可医”只能采取支持治疗。然而让临床医生头大的还有另一种情况：查明了原因，也用了药敏提示敏感的抗生素，症状却没有完全控制。其实无论感染何种致病菌，经典经方都一样依法辨治。一起来看此案详细解析。
引言
医案分享
周XX，男 60岁
因“外伤致四肢活动不能9天”
于2017-09-26入院
— 主诉 —
反复发热5天
— 病情摘要 —
患者外伤后出现一过性意识丧失，四肢活动不能，诊断为“颈脊髓损伤(颈3-6水平颈髓损伤伴截瘫)，入院进行康复治疗。10月13日开始出现发热，最高体温39.4℃，稍有咳嗽咳痰，痰白量少质黏难咯，考虑肺部感染，未排泌尿道感染。
辅助检查
血分析：白细胞总数7.79×109/L、中性粒细胞百分数77.0%。
胸部DR：考虑双下肺感染。
尿培养示：大肠埃希菌感染（对头孢类抗生素敏感）；
血培养示：头状葡萄球菌感染（提示标本污染可能性大）。
主管医生给予舒普深（头孢哌酮钠舒巴坦钠）针剂抗感染治疗。
▲右图为尿培养；左图为血培养
经治疗后，患者体温较前有所降低，热峰有所下移，未退至正常，10月18日体温复升至38.6°。
▲体温单
中医四诊资料
无怕风怕冷，时有汗出，全身汗出，汗后不凉。不愿盖被子，喜欢把手脚露在外面。家属诉患者发热时胡言乱语，平时言语对答切题。时有咳嗽，咯痰，痰黄稠。入睡快，易醒，多梦。
咽痛、咽干。口干，饮水多，饮凉水或温水均可。胃纳较前减少。大便1-2日一行，大便成形稍偏干。小便失禁，小便色偏黄。
— 查体 —
脉浮弦数，舌紫红干，苔黄干。
下睑红。
下肢中度甲错，轻度血络，无按肿。
腹按满。手温。
基础病机：
表束、中风、伤营
里虚、水饮、伤血
里热、里结、外燥
复合病机：
温病典型期——少阳阳明
— 治法 —
清热除火、益胃生津
— 方药 —
竹叶石膏汤X5剂
竹叶12 西洋参12 炙甘草12 半夏24
麦门冬48 粳米24 石膏100
嘱患者饭后分两次服完。
— 病情跟踪 —
开具中药后，患者家属因故办理出院。三剂服完，家属微信反馈体温退至正常，口干多饮症状好转，胃口好转。
解析
— 1. 仲景如何辨温病 —
《伤寒论》第6条
“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”
从条文中可知，温病的常见症状有：发热、口渴、自汗出，身灼热，不恶寒，呼吸粗重，身重嗜睡，甚则反应迟钝，言语不利。
知识点复习
— 伤寒 V.S 温病 —
温病与伤寒的提纲
温病提纲：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。
伤寒提纲：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。
从提纲条文可以看出，典型的太阳伤寒必有必有恶寒体痛脉紧，因寒邪侵袭表位，卫阳不能温煦而恶寒，卫阳郁闭到一定程度而发热。
而典型的温病是不恶寒的，邪热在里而渴，邪热在表而发热。
但需要注意的是，温病患者热邪伤津后，也会出现表寒的基础病机。如《伤寒论》350条：伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。所以临床上部分温病的患者，里热炽盛却伴有手凉，此时切勿错辨为伤寒。
— 2. 竹叶石膏汤方解 —
《伤寒论》108条
“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。”
— 组成 —
方药组成：竹叶（二把） 石膏（一斤） 麦门冬（去心，一升）人参（二两） 甘草（炙，二两） 粳米（半升）半夏（洗，半升）
— 功效 —
清热生津、清润和胃、清补中气、清肃化饮、清凉缓下、清解表邪
— 方解 —
竹叶石膏汤证的病机为里热燔灼，但胃中津液已亏虚。方中石膏一斤以辛寒解热，微透邪气；竹叶苦甘寒，清热而不苦泄津液；麦冬一升清养胃津；半夏可以润降胃气而不燥。
故此案选用竹叶石膏汤，既可以清里热、透邪热，又可以补津液、养胃气、缓下大便，方证相侔，故取效理想，3剂即热退身凉。
知识点复习
— 经方药证：石膏 —
性味：辛寒
药势：解肌发汗，清热泻火，宣发水气，开结除饮
《神农本草经》
味辛，微寒。主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。
《名医别录》
味甘，大寒，无毒。主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。
石膏是辛寒法的代表，是阳明的表药。参加了2017经典经方年会的同道应该知道，它还是解肌法的重要药物。
石膏解表往往伴有汗出，如白虎汤，竹叶石膏汤，辛寒解表，汗出退烧。
石膏清邪热，可以通过清下肃降让人体的邪热得以从肠道或者毛窍而解，故很多石膏剂既可以微汗而解，又可微溏而解。
本案难点
— 1. 截瘫患者四诊信息缺失 —
患者颈部以下感觉缺失，二便失禁。此时需要医者仔细观察，通过触摸肢体，按压腹部等方式获得辨证所需的资料。患者症见：发热不恶寒，口渴多饮，能饮凉，发热时说胡话，舌干，苔干等，通过综合分析，可知患者因邪热灼伤津液，胃中干，津液少，就会纳呆、大便干、小便黄；热邪阻碍了营卫交会，加之卫津耗伤，就会出现说胡话，多眠睡、易醒、梦多。
— 2.纳呆、多眠睡易误为阴证 —
《伤寒论》335条
“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。
热邪阻碍了营卫交会，加之卫津耗伤不能温养四末和心脑，就会手足凉、精神差，形成热厥证。
若见身冷、多眠睡，就辨为“但欲寐”的少阴病，治以辛温会导致神昏的变证；见纳呆就辨为太阴病，治以甘温则如抱薪救火；见大便干就辨为阳明腑实证，治以攻下则会导致胃中津液受伤更重，预后不良。在辨证的时候，切不可“盲人摸象”，不能陷入“方证对应”的巢窟。
后记
去年年末到今年年初流感爆发，不仅门诊、住院部有大量流感患者，笔者身边的朋友同事也未能幸免。国家疾控中心反馈主要是乙型流感的Yamagata系，推荐服用抗病毒药物达菲治疗。但是对同样的病原体感染了不同的个体，中医却无定方。笔者就曾用葛根汤、大柴胡汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤等方剂治疗过这段时间的流感。经方运用从来不套方，如理如法辨析才能丝丝入扣。
审校：刘畅 林树元