患者糖尿病病史6年，合并高血压，人到中年，工作为上，虽然了解糖尿病的管理常识，但总也做不到。曾经使用过口服降糖药、胰岛素以及胰高血糖素样肽（GLP-1）受体激动剂，入院时的治疗方案为基础胰岛素（20U）+二甲双胍，但空腹与餐后血糖仍然控制不佳，尤其是空腹血糖，控制得不尽人意，患者对降糖方案的便捷性有一定要求，不希望增加注射次数。对于这位患者，是继续增加胰岛素用量，还是更换方案？什么方案既能有效控制血糖，又能让患者满意呢？现病史：患者6年前发现空腹血糖升高（具体不详），当时无明显口干、多尿、易饥多食，无心慌、手抖、多汗等症状，至我院门诊就诊，诊断为2型糖尿病，给予预混胰岛素30/70R，二甲双胍降糖治疗。2年前调整降糖方案为“甘精胰岛素10U睡前注射，利拉鲁肽1.2mg 1次/日早餐前注射，二甲双胍0.5g 4次/日”。后因血糖控制不佳，逐渐加甘精胰岛素至30U。近半月监测空腹血糖10mmol/L左右，餐后2h血糖12-15mmol/L，为进一步治疗，至我院门诊，门诊以“2型糖尿病”收住入院。近期精神、饮食、夜修尚可，大小便正常，近期体重无明显增加。既往史：高血压2年，否认冠心病、肾病、脑梗死等慢性病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。个人史、家族史：有吸烟史10年，有饮酒史20年。父亲有“2型糖尿病”病史，否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。一般情况：身高180cm，体重83kg，身体质量指数（BMI） 25.6kg/m2 ,腰围88cm，臀围104cm。查体：体温36.3℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压168/117mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率86次/分，律齐。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）+胰岛素+C肽释放实验（4次）：
空腹末梢血糖（本院，2020.07.24）：12.3 mmol/L；
心电图查示：1.窦性心律 2.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6的T波低平；
心脏彩超示:升主脉增宽，余心内结构未见明显异常，左心收缩功能测值正常范围，舒张松弛功能减低；
上腹部+泌尿系超声：脂肪肝，双肾、输尿管、膀胱、前列腺声像图未见明显异常；
颈部血管+下肢动脉超声：1.双侧颈部动脉内膜面毛糙伴斑块形成、右侧椎动脉血管内径偏细，峰值流速减低；2.双侧下肢动脉检测未见明显异常；
双下肢肌电图未见明显异常；
激光多普勒血流灌注未见明显异常；
经皮氧分压左侧未见异常，右侧轻度异常；
ABI、TBI及趾压未见明显异常；
动态血压：24小时平均血压150/101 mmHg，最高175/134 mmHg。
2型糖尿病伴有并发症；
糖尿病性周围血管病变；
高血压病3级（极高危）；
脂肪肝。
面对此类患者，我们该如何达到最优的个体化血糖管理目标？患者既往使用过多种降糖方案，血糖波动大，本次检测胰岛素释放曲线体现出该患者胰岛素分泌状况为：基础胰岛素分泌不足，餐时胰岛素高峰延迟，分泌量也欠缺。外源性补充胰岛素应该还是较适宜的方案。但如何选择患者能接受的胰岛素注射方案，增加依从性，同时减少血糖波动，减少对大血管的损伤，是治疗的关键。
2.制定个体化血糖管理目标
适当应用基础胰岛素是合适的，但是空腹血糖依然未达标，一味增加基础胰岛素剂量也是不适宜的。改用变异性低的制剂，适量减少基础胰岛素剂量是值得考虑的方案；
患者餐后血糖波动仍存在，在应用二甲双胍+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂的情况下，餐后血糖依然没有达标。结合其胰岛素释放情况，餐时胰岛素的补充也是应该考虑的；
患者由于工作性质的状况，既往就一再强调能减少胰岛素注射次数，但使用传统预混胰岛素时依然不能避免血糖异常波动。
基于上述原因，选用新型双胰岛素——德谷门冬双胰岛素治疗应运而生。德谷门冬双胰岛素24U早餐前皮下注射+二甲双胍500mg QID+达格列净10mg QD。
方案调整后，糖化血红蛋白（HbA1c）下降至7.4%，中位数曲线在目标范围内波动，日内及日间血糖波动减少，无低血糖发生。
该患者在住院期间生活方式与既往工作状态不同。住院期间晚餐后血糖偏高，平时工作状态是早餐及午餐后血糖偏高，故此在综合考量其生活状态的情况下，结合德谷门冬双胰岛素药理特点，我们暂时选择在早餐前皮下注射该药物，嘱患者尽量规律起居，规律运动，规律进食，密切观察各餐后血糖情况；
该阶段改用德谷门冬双胰岛素加口服药治疗。起始剂量依据前期基础胰岛素剂量20U，故选择起始德谷门冬双胰岛素 24U，早餐前皮下注射1次/天。期间严密监测血糖， 血糖波动较前减少，经过动态血糖检测，TIR>70%，达标。出院时继续沿用该方案。
本患者在住院期间根据动态血糖检测预估其HbA1c7.4%。但其合理HbA1c预估需达到6.5%，对应TIR>80%。医学界：德谷门冬双胰岛素在针对使用甘精胰岛素治疗，血糖控制不佳的患者中的应用，剂量如何设定？患者长期治疗效果如何？
首先，对于德谷门冬双胰岛素，是长效的德谷胰岛素与速效胰岛素类似物门冬胰岛素的强强联合，一天1-2针就可以解决糖尿病患者的空腹和餐后血糖问题，依从性大大提高。这次提供的病例中，患者生活不是特别规律，晨起血糖控制不好，偶有低血糖。之前为了更好的控制空腹血糖，该患者基础胰岛素用量很高，但同时他的体重指数（BMI）也在不断升高，腹围在增大，这是我们非常不愿意见到的现象。因此，空腹血糖控制不佳、胰岛素剂量居高不下成为了这位患者迫切想要解决的两个问题。在转换胰岛素时，我们也充分考虑到患者的需求和偏好，结合了相关的临床研究，认为德谷门冬双胰岛素是一个较优的选择[1-3]。由于空腹血糖不达标是患者的主要问题，我们以德谷门冬双胰岛素中德谷胰岛素的含量为主要参考，进行了剂量转换，保证其中的德谷胰岛素含量于之前的甘精胰岛素剂量接近，将20 U/天的甘精胰岛素换成24 U/天德谷门冬双胰岛素。使用后我们惊喜地发现，患者的夜间血糖波动更平稳了，空腹血糖也有所下降，而且患者表示注射非常方便，依从性高。在患者出院2-3个月后的随访中我们得知，德谷门冬双胰岛素治疗期间并未发生低血糖，且患者的空腹血糖已降到6-6.5mmol/L，TIR也有所提升。更让我们高兴的是，患者胰岛素使用剂量有所减少，最近一次复查时为 14-16U/天。可以说德谷门冬双胰岛素中的德谷胰岛素让我们对患者全天候的血糖控制更加有信心，而里面的门冬胰岛素对患者的餐后血糖控制也颇为得力。首先一定是需要使用胰岛素的2型糖尿病患者，如果患者血糖指标符合起始胰岛素治疗的标准[4]，那我们应尽早使用胰岛素帮患者缓解高糖毒性。而对于重点需要管理空腹血糖、对基础胰岛素需求更高的患者，如果同时存在餐后血糖波动、有明显主餐倾向、需要提升胰岛素治疗依从性，德谷门冬双胰岛素是非常适用的。对于已经在使用其他胰岛素治疗方案的，是否需要转换成德谷门冬双胰岛素，我们需要遵循的原则就是：用最低的有效剂量，最大的解决患者的问题。如果患者是新诊断的2型糖尿病患者，出院后日常治疗需要考虑依从性、治疗有效性、安全性的问题，这时候德谷门冬双胰岛素就是一个很好的选择。如果不是新诊断的病人，需要长时间注射胰岛素，相比于胰岛素泵、3+1方案等，德谷门冬双胰岛素可以减少患者每日的注射次数以及注射便利性。如果患者使用基础胰岛素联合几种口服降糖药效果不佳，也可以将基础胰岛素替换为德谷门冬双胰岛素，不仅可以有效降糖，还可以减少病人服用口服降糖药的种类、甚至剂量，因此有利于提高患者依从性。临床上我们还发现，对于一些在使用胰岛素泵，需要强化治疗的患者，如果医生判断准确，也可以更换为每天1针德谷门冬双胰岛素。至于剂量如何更换，根据我的经验，建议以基础胰岛素用量为主要衡量因素，让最终德谷门冬双胰岛素中的德谷胰岛素剂量与患者所需基础胰岛素用量相似或略低即可。此外，由于德谷胰岛素半衰期较长，医生在进行剂量滴定时不要心急，每2-3天进行滴定即可[5]。Tips
说明书及共识中建议的从基础胰岛素转换为德谷门冬双胰岛素，剂量单位1:1等剂量转化，但同时需要鉴于患者的情况，这个患者由于是空腹及餐后血糖均未达标，因此适当考虑上调了一些剂量，以基础剂量对等转换后进行剂量优化；对于曾经发生过低血糖的患者,可能需要减少剂量[6-7]。
参考文献：
1. Onishi Y, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15:826–832.
2. Rodbard HW, et al., Diabetes Obes Metab. 2016;18:274-280.
3. Liebl A, et al. J Diabetes Sci Technol. 2013;7:1328-1336.
4. 中国2型糖尿病防治指南（2017年）.中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4-67
5. Heise T, et al. J Diabetes. 2016;8:132–138.
6. 诺和佳说明书
7. Mehta R, et al. Diabetes Obes Metab. 2020 Jul 3. doi: 10.1111/dom.14128.
