当高血压遇上合并症，如何处理？（上）

仅供医学专业人士阅读参考

高血压合并心衰、房颤该如何诊治？

高血压是一种很常见的疾病，同时有相当一部分高血压患者还有合并症，那么对于这部分患者该如何治疗呢？

对此，医学界特意邀请了广州医科大学附属第八人民医院的刘友斌医生，制作了本期课程《当高血压遇上合并症，如何处理？》，从机制到临床出发，带你深度了解高血压合并症的诊治！

一、高血压合并房颤

1.高血压与房颤的关系

当血压水平越高时，房颤发生率越高。高血压导致房颤的机制：血压升高→左心室、左心房压力负荷增加→心肌细胞肥大——心脏间质纤维化→左房增大——心房纤维化→心房颤动。

2.高血压、房颤的治疗要点

（1）高血压的治疗要点

图：高血压目标值

高血压常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。

推荐的联合方案有ACEI+利尿剂、ACEI+CCB、CCB+ARB、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂，不推荐ARB+ACEI联合使用。

（2）治疗房颤三大目标

①恢复窦性心律。

②控制心室频率。

③防止血栓形成。

（3）治疗房颤的用药

图：治疗房颤的用药

（4）房颤抗栓策略，先进行缺血评分

• 评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）。

• 评分1分，可选择华法林或阿司匹林抗凝，但是推荐口服抗凝药治疗。

• 评分0分，可选择阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗。

• 出血评分＞3分，易发生出血，抗凝抗血小板药物使用需谨慎。

抗栓治疗时一定要注意高血压情况。

3.痛点解析

①哪些高血压患者易发生房颤？

高血压合并左心室肥厚（价值最大）或左房增大或心功能不全。后期发生房颤的概率大，且收缩压的预测效果更佳。

②高血压合并房颤哪种药物控制血压和房颤最佳？

对于还没有发生房颤或者出现左心室肥厚的高血压患者，首选ACEI/ARB。但是如果已经发生房颤的高血压患者，那么使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂是最好的，可以预防心房结构重构、控制心室率。

如果要对房颤患者进行心室率控制，则推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB作为一线药物。

③高血压合并房颤血压控制目标值？心率目标值？

现在缺少预防房颤、血压控制的最佳水平的相关研究，依据常规高血压控制目标控制血压。心率目标值：活动时心室率110次/分左右；静息时心室率70次/分左右。

二、高血压合并心衰

1.高血压和心功不全的关系

研究表明高血压是心力衰竭的主要危险因素，高血压患者一旦发生心力衰竭则预后不良。左心室肥厚与心力衰竭关系密切，一般而言舒张功能减退早于收缩功能减退。因此对于高血压导致的心衰早期治疗中，应该先改善心衰功能。

2.心功不全的治疗

（1）急性心力衰竭

强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。

（2）慢性心力衰竭

4+X（ACEI/ARNI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X），其中X即控制危险因素，纠正诱因。

（3）左心力衰竭

• 急性：强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。

• 慢性：4+X。

（4）右心力衰竭

治疗原发病，控制感染，适当利尿。左心衰与右心衰同时出现时，以纠正左心衰为主。

（5）收缩性心力衰竭：4+X。

（6）射血分数保留的心力衰竭

• 积极控制血压。

• 利尿减轻容量负荷。

• 血运重建。

• 控制房颤。

• ARNI，螺内酯（可能有效）。

3.痛点解析

①高血压合并心衰血压应该控制多少？

多项高血压权威指南一致推荐：心衰/心室重构患者血压降至＜130/80mmHg同时不要低于120mmHg。

②高血压合并心衰用药有哪些禁忌？

因为CCB会导致负性肌力作用，所以除了限氨氯地平、非洛地平，其它CCB类药物一般不用于收缩性心功能不全。急性心功不全首次不用β受体阻滞剂。

③高血压合并心衰治疗方案选择？

三步法（如果一步没有治疗好就继续下一步）：

• A（ACEI/ARB）+B（β受体阻滞剂）。应从最小剂量开始，避免出现低血压。

• A+B+D（螺内酯/袢利尿剂）。

• A+B+D+C（限氨氯地平/非洛地平）。

图：高血压合并症治疗方案推荐表