当高血压遇上合并症,如何处理?(上)

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高血压合并心衰、房颤该如何诊治?

高血压是一种很常见的疾病,同时有相当一部分高血压患者还有合并症,那么对于这部分患者该如何治疗呢?
对此,医学界特意邀请了广州医科大学附属第八人民医院的刘友斌医生,制作了本期课程《当高血压遇上合并症,如何处理?》,从机制到临床出发,带你深度了解高血压合并症的诊治!
一、高血压合并房颤

1.高血压与房颤的关系
当血压水平越高时,房颤发生率越高。高血压导致房颤的机制:血压升高→左心室、左心房压力负荷增加→心肌细胞肥大——心脏间质纤维化→左房增大——心房纤维化→心房颤动。
2.高血压、房颤的治疗要点
(1)高血压的治疗要点
图:高血压目标值
高血压常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等。
推荐的联合方案有ACEI+利尿剂、ACEI+CCB、CCB+ARB、ARB+利尿剂、CCB+利尿剂,不推荐ARB+ACEI联合使用。
(2)治疗房颤三大目标
①恢复窦性心律。
②控制心室频率。
③防止血栓形成。
(3)治疗房颤的用药
图:治疗房颤的用药
(4)房颤抗栓策略,先进行缺血评分
  • 评分≥2分,推荐口服抗凝药治疗(如华法林)。

  • 评分1分,可选择华法林或阿司匹林抗凝,但是推荐口服抗凝药治疗。

  • 评分0分,可选择阿司匹林或不用抗栓治疗,推荐不抗栓治疗。

  • 出血评分>3分,易发生出血,抗凝抗血小板药物使用需谨慎。

抗栓治疗时一定要注意高血压情况。
3.痛点解析
①哪些高血压患者易发生房颤?
高血压合并左心室肥厚(价值最大)或左房增大或心功能不全。后期发生房颤的概率大,且收缩压的预测效果更佳。
②高血压合并房颤哪种药物控制血压和房颤最佳?
对于还没有发生房颤或者出现左心室肥厚的高血压患者,首选ACEI/ARB。但是如果已经发生房颤的高血压患者,那么使用ACEI/ARB+β受体阻滞剂是最好的,可以预防心房结构重构、控制心室率。
如果要对房颤患者进行心室率控制,则推荐β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB作为一线药物。
③高血压合并房颤血压控制目标值?心率目标值?
现在缺少预防房颤、血压控制的最佳水平的相关研究,依据常规高血压控制目标控制血压。心率目标值:活动时心室率110次/分左右;静息时心室率70次/分左右。
二、高血压合并心衰
1.高血压和心功不全的关系
研究表明高血压是心力衰竭的主要危险因素,高血压患者一旦发生心力衰竭则预后不良。左心室肥厚与心力衰竭关系密切,一般而言舒张功能减退早于收缩功能减退。因此对于高血压导致的心衰早期治疗中,应该先改善心衰功能。
2.心功不全的治疗
(1)急性心力衰竭
强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。
(2)慢性心力衰竭
4+X(ACEI/ARNI/ARB+β受体阻滞剂+螺内酯+达格列净+X),其中X即控制危险因素,纠正诱因。
(3)左心力衰竭
  • 急性:强心、利尿、扩血管、镇静、吸氧、氨茶碱。

  • 慢性:4+X。

(4)右心力衰竭
治疗原发病,控制感染,适当利尿。左心衰与右心衰同时出现时,以纠正左心衰为主。
(5)收缩性心力衰竭:4+X。
(6)射血分数保留的心力衰竭
  • 积极控制血压。

  • 利尿减轻容量负荷。

  • 血运重建。

  • 控制房颤。

  • ARNI,螺内酯(可能有效)。

3.痛点解析
①高血压合并心衰血压应该控制多少?
多项高血压权威指南一致推荐:心衰/心室重构患者血压降至<130/80mmHg同时不要低于120mmHg。
②高血压合并心衰用药有哪些禁忌?
因为CCB会导致负性肌力作用,所以除了限氨氯地平、非洛地平,其它CCB类药物一般不用于收缩性心功能不全。急性心功不全首次不用β受体阻滞剂。
③高血压合并心衰治疗方案选择?
三步法(如果一步没有治疗好就继续下一步):
  • A(ACEI/ARB)+B(β受体阻滞剂)。应从最小剂量开始,避免出现低血压。

  • A+B+D(螺内酯/袢利尿剂)。

  • A+B+D+C(限氨氯地平/非洛地平)。

图:高血压合并症治疗方案推荐表

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