关于心电图危急值报告制度的问题讨论及其争议
２０１４ 年，武汉大学人民医院在准备三甲医院复审时，按医疗行政管理部门要求引入了《心电图危急值报告制度》，一直到２０１７ 年顺利通过三甲复审。在此过程中，笔者利用２０１７ 年“第七届扬子江心脏论坛暨２０１７ 年心房颤动论坛高峰会议”期间和“２０１７ 年湖北省心血管病学会和起搏电生理双年会”期间组织了相关专家对此问题进行了问卷调查。现将有关内容整理如下。
心电图危急值及报告制度是从检验科危急值引申过来的 。
１９７２ 年由美国的Lundber 教授提出并发表在《美国医学实验观察者》杂志上 。当临床医学的各种检验结果落入危急值报告范围时，相关人员必须进行紧急报告并做好记录。
最初这一概念及报告制度仅用于临床检验科，但临床实践证实，这一举措大大减少了很多临床危急情况的发生，挽救了不少患者的健康与生命。
鉴于危急值报告制度的卓有成效，国际医疗机构认证委员会在其医院评审体系中要求应制定规范的危急值报告制度及管理流程，明确定义医务人员如何发现危急值，如何记录危急值的报告及沟通过程，以便指导医务人员在紧急情况时发现和报告危急值 。
我国于本世纪初开始有部分的医疗机构引入该制度，但并没有得到广泛应用与推广。转折出现在２００７ 年。当年３月份，在卫生部召开的“医院管理年暨全国医政工作会议”上提出２００７ 年医院管理年活动要深化“以病人为中心”的理念，在提高医疗质量的同时，把整顿和改善医疗执业环境、和谐医患关系作为重点，其中，又把“救治急诊抢救的患者”作为和谐医患关系的重要内容之一 。
随着临床应用的逐步推进，危急值报告制度的范围也逐渐扩大到临床其他辅助科室，其中包括心电图的危急值 ，但同时一直伴随着比较多的讨论与争议。
不同意设立心电图危急值的理由包括：危急值发起国美国一直没有心电图危急值报告制度；心电图危急值报告制度与胸痛中心和／或心血管病急诊救治中心制度相互重复，没有必要另搞一套系统；心电图危急值难以划定，某个心电图值或心电图形态是否危急不光看其心电图，更多的取决于临床情况，这点和检验科和影像科的客观性较强相区别。
例如血糖值或血钾值，A 专家和B 专家之间不会有争议，同样，胃肠穿孔的影像学征像A 专家与B 专家之间多半会是一致的。而同一个心电图数值或图形在A 专家与B 专家之间难以一致，这点尤其在心律失常方面更突出。
由于心电图危急值难以有一个清晰的边界，具体实施时钢性不强，所以执行时难以避免“自由裁量权”的问题，也会带来责任划分与追责难清的困局。
支持设立心电图危急值的理由包括：医疗大环境需求；医疗行政主管部门要求；心电图行业本身发展的内在要求。
随着老龄化社会的到来和疾病谱的改变，心电学科和临床各学科的联系越来越紧密，也对心电从业者提出了更高的要求。通过危急值报告制度的建立，不但可以加强心电工作者的责任心，也可通过与临床工作者的沟通提高心电诊断水平，进一步提升心电学科的地位，推动心电学科的进步与进展。初步的实践已经证实心电图危急值报告制度确实能在一定程度上提高医疗安全与临床诊疗水平 。
由于心电图危急值报告制度仅见于中国医疗界一些医院，国际上未有相关标准可资借鉴，所以在公开出版物上所见到的标准多不一致，宽严相异 ；而且标准制定时多由心电学科相关专家主导与推动，有时为强调心电学科重要性，难免把标准定得宽泛。而临床医生出于减轻工作负担的心理，倾向于标准越简单越好，条款越少越好。
如何在这两者间取得平衡而又能保证安全将是未来要攻克的难点，最终需要有设计巧妙，观察严密的多中心心电和临床对照试验来反复验证以提高标准的统一性和可行性。但在现阶段，标准和流程的制定要遵循下述几项原则：
这部份内容是引起最多争议的地方，主要是标准很难统一，很多条款易引起岐义与争论，如下表是２０１５ 年笔者单位医疗部发放给我科的心电图危急值标准：
（１）心脏停搏；
（２）急性心肌梗死；
（３）致命性心律失常；
① 心室扑动、颤动；
② 室性心动过速；
③ 多源性、R‐on‐T 型室性早搏；
④ 频发室性早搏并QT 间期延长；
⑤ 预激伴快速心房颤动；
⑥ 二度Ⅱ 型及高度、三度房室传导阻滞；
⑦ 心室率小于４５ 次／分的心动过缓；
⑧ 大于３ 秒的心室停搏；
⑨ 心室率大于１８０ 次／分的心动过速
（４）电解质紊乱
① 低钾血症U 波；
② 高钾性T 波高尖
这份心电图危急值标准初看起来简洁实用，概括性强。
但具体实施过程中几乎每一条款都存有争议之处。
其“（１） 、（２）条”更多像是临床危急值而非心电图危急值。因为心脏停搏是临床诊断而非心电图诊断，临床上时有心电图大致正常而没有血流输出的情况，也就是电机械分离的情况存在。
“（１）”与“（３） ⑧ ”又有重复。“（３） ① ”心室扑动与颤动出现时，首先要作的事情不是报告心电图危急值而是马上要作心肺复苏了，不应该列入危急值范围。
“频发”和“快速”均为描述性字眼而无量化数值，难以操作。
“（３） ⑦ ”和“（３） ⑨ ”两条明显标准过宽并且“（３） ⑨ ”条未指明是室上性心动过速还是室性心动过速，大于１８０／分的室上性心动过速少有血流动力学障碍，而大于１８０／分的室性心动过速多会很快死亡，如果不及时抢救的话。
“（４） ① ”与“（４） ② ”首先已指明了“电解质紊乱”亦不太恰当，因为T 波高尖还有其它原因。同理，引起U 波改变还有许多并非电解质紊乱所致。
随后我们查阅了国内相关标准，发现亦有这样或那样问题，于是我们初步拟订了一个新的心电图危急值标准（分常规心电图与动态心电图）提供给参与“第七届扬子江心脏论坛暨２０１７ 年心房颤动论坛高峰会议”期间和“２０１７ 年湖北省心血管病学会和起搏电生理双年会”专家们讨论，共３９ 位专家回复了问卷，结果如下：
从这份表格中可以看到普通心电图危急值相关标准被认可的程度从高到低的顺序依次为：
首次发现的符合急性心肌梗死的心电图改变；
首次发现的三度房室传导阻滞，或三度房室传导阻滞时平均心室率＜ ４０ 次／分；
尖端扭转型室性心动过速，多形性室性心动过速；心室扑动、心室颤动；
高尖T 波，窦室传导怀疑高血钾；
高尖T 波，窦室传导怀疑高血钾；
QTc 间期延长≥ ５００ ms 或缩短≤ ３００ ms 。
这几条的认同率均在９０％ 以上。
认同率９０％ ～ ８０％ 之间依次为：
出现巨大U 波或TU 融合怀疑低血钾；心房颤动伴心室预激最短R‐R 间期＜ ２１０ ms ；室上性心动过速平均心室率≥ ２００次／分；
认同率７０％ ～ ８０％ 依次为：
出现SI QⅢ T Ⅲ 心电图改变高度怀疑肺栓塞；Q‐T 间期明显延长伴R on T 室性期前收缩；心动过缓平均心室率＜ ４０ 次／分。
与普通心电图相比较，似乎动态心电图危急值标准争议更大一些，对每一标准不赞同的比例更高一些，但是与普通心电图认同率次序很类似。
基于上述问卷结果，笔者认为既然难以就每条标准取得一致，不如引入类似国家突发事件分级预警制度一样的心电图危急值报告制度，分别为一级、二级、三级、四级，为便于记忆与协同一致，也分别对应红、橙、黄、蓝四种颜色。
红色对应认可率９０％ 以上的条款，橙色对应认可率８０％ 以上的条款，黄色对应的认可率７０％ 以上的条款，蓝色对应的７０％ 以下的条款。当然这个认可率的确认需要更多更广泛的专家来参与才最有说服力，也能更被认可并应用。
在检验科早期实施检验危急值报告制度时 ，曾有因血样溶血而报告“高血钾”的乌龙事件，亦不乏在静脉点滴高渗糖时抽血致“高血糖”的误报。
在心电学领域也有类似情况发生。在过去各地举办的心电图比赛中，有多次多个选手将连串的心电干扰误判为“室性心动过速” ，推测这种误判在具体的实践中可能会时有发生。因此心电图危急值报告制度中首先应强调质量控制，这之中包含心电图机采样参数要合乎国家标准，导联位置按要求定位正确，检查中除掉一切干扰。
但这些条件在当前国内的就医受检情况下可能难以完全达到，尤其在一些贫困边远地区更为明显。所以一旦发现可能是心电图危急值时，一定要经过确认流程和更高一级医师的审阅，以免误报 。也就是既要有一线医师提高警惕，避免漏报，也需要确认和审阅程序以防误报。我单位目前按下述流程（图１）进行：
确认了心电图危急值后的问题就是如何报告给临床医生了。在这方面，笔者单位检验医学中心提供了良好的范本。所有相关检验危急值已经在电脑内置入，一旦某患者检验值落入危急值范围，电脑自动拨号到相关科室工作电话，接通后再播报一段语音通知，包括患者一般情况与危急值情况，播报完毕后会留下痕迹并等待反馈。如果在设定的时间段内未收到反馈，电脑会再次拨通所在科室主管质量控制的副主任。如果再无反馈就再拨号到主任的手机上。这样就避免了人工电话通知及记录中很易发生的人为错误，也能大幅节省人力。
据笔者所知，目前国内常见的网络心电系统都具备类似功能，但就是缺少一个公认的边界清晰的心电图危急值标准置入到电脑系统，所以系统不能发挥当初设计的最大功能，也许笔者提出的一、二、三、、四级分层分级危急值报告系统可部分解决一些问题。
目前国内的全科医师制度尚未建立起来，现阶段工作在临床一线的非心血管科医师心电图知识非常欠缺，为保证医患双方的安全，心电图危急值报告制度有必要进一步推行，但要加大力度解决当前争议诸多的问题。
心电学相关的学会组织需要联合临床相关学会组织，对有争议的心电图危急值标准开展多中心研究，取得第一手数据，以逐步渐进性的步骤修改更新标准并取得共识。
这方面，远程心电技术的应用和大数据技术大有可为，互联网和／或物联网相关技术在心电图危急值报告的过程中有可能极大优化当前流程并消除潜在的风险与隐患。