查房实录⑦|从心电图“T波低平”+二尖瓣区收缩期杂音说起（心腔内血栓知多少？）
更多精彩，请查看历史消息
主题：Loeffler心内膜炎
心电图的T波低平一定是心肌缺血吗
心腔内附壁血栓一定是心肌梗死后室壁瘤导致的吗？
嗜酸性粒细胞心内膜炎的临床及超声特点
患者 黄某某，43岁，
籍贯：四川 绵阳
平时嗜好烟酒，无高血压、糖尿病等慢性疾病
无心血管疾病相关家族史
主诉：反复胸闷3月，伴发热1周
现病史：入院前3月患者无明显诱因出现胸闷，无胸痛心悸、无恶心呕吐，无发热盗汗，无黑曚晕厥，症状与运动无明显相关性。患者在当地医院就诊，行心电图检查等提示“心肌缺血”，给予“阿司匹林、丹参滴丸”等药物治疗。患者症状有所好转，但时有间断发作的情况发生。为求进一步治疗，患者到华西医院就诊，门诊行CT冠状动脉造影检查，结果提示冠状动脉粥样硬化斑块形成。考虑为“心脏神经官能症”，未予特殊处理。 入院前1周，患者开始间断性出现发热，最高体温38℃，无盗汗，无咳嗽咳痰，无咯血等不适。同时患者自觉胸痛症状有所加重。患者在当地医院经抗炎治疗后，发热症状已缓解，为求进一步治疗胸闷，患者遂再次到我院就诊。
该病例已在2015年第10期《中华心血管病杂志》发表，欢迎查看
心电图检查提示广泛T波低平、部分导联T波倒置
体格检查提示生命体征平稳，二尖瓣听诊区可闻及2级收缩期吹风样杂音
当地医院CT检查提示左肺散在纤维条索影，左侧胸腔积液
超声心动图检查提示左心室心尖处大量血栓形成（箭头）
心尖四腔心切面显示心尖处血栓形成，局部质地松软
组织多普勒显示心尖部运动状态尚可
左心室乳头肌短轴切面显示心内膜环形增厚
心尖处环形增厚，心尖接近闭塞
二尖瓣中量反流
三尖瓣中量反流
心电图检查提示广泛T波低平，既往冠脉CT检查未见确切冠状动脉狭窄及闭塞，但心脏超声检查发现左心室心尖处有附壁血栓形成。多数左心室内的血栓都是心肌梗死后室壁瘤血流瘀滞导致的，该患者下一步该如何考虑诊断及鉴别诊断？下一步的检查如何安排？
因为无法肯定是否冠状动脉是否有问题，所以决定还是复查冠状动脉造影检查，结果提示左右冠状动脉造影检查均未见明显异常
患者血常规检查结果提示嗜酸性粒细胞明显升高，追问病史患者无疫区居住史及接触史，不能除外特发性嗜酸性粒细胞增多症，遂给予强的松治疗，并且给予低分子肝素抗凝治疗
因药物治疗无效 ，行骨髓穿刺及活检提示嗜酸性粒细胞白血病
患者转血液科治疗，经羟基尿+HA等治疗后，病情无缓解；死于脑梗塞及感染
孔较瘦有话说
Löffler心内膜炎血栓形成期超声表现，主要应与冠心病心肌梗死患者的左心室附壁血栓相互鉴别，后者系室壁运动降低后局部血流瘀滞所致，多伴有节段性室壁运动异常，冠状动脉造影可明确诊断。而Löffler心内膜炎患者则局部心肌运动受限较轻，但随病程进展患者仍可出现室壁运动异常。需要注意的是，Löffler心内膜炎的血栓形成机制及其主要成份不尽相同，但同样可出现心力衰竭及心源性衰竭等并发症。因此，临床除积极处理原发病外，还应加强抗栓治疗，以规避外周动脉栓塞。
本例患者在治疗中出现多发性脑梗塞，应与忽视抗栓方案有关。但因该病相对罕见，其抗栓方案是选择低分子肝素、华法林这类抗凝药物，抑或抗血小板聚集药物尚无定论，仍需病例积累及临床总结方能确定有效药物及其用法用量。
我们已经转发分享了哦