是否该废除“前间壁心肌梗死”这一诊断？|细说心电图④
本文是孔较瘦发布的第135篇原创文章
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前不久做完一台急诊PCI后复习手术图像，一名研究生上来咨询：孔较瘦，同样都是前降支近端的闭塞，坏死的心肌细胞都是前降支供血的区域，为什么心电图还要区分“前壁心肌梗死”和“前间壁心肌梗死”，以后统统都叫“前壁心肌梗死”可不可以？
其实，这应该算是一个历史遗留问题：从事心电图的医生，陶醉于用向量的理论来解释各种波形的变化。而对于从事冠心病介入的医生而言，这种区分意义不大，他们更关心的是如何顺利开通闭塞段血管，保护分支的同时，减少无复流等并发症。“前壁”和“前间壁”的划分并不是特别重要。这个话题如果挪到从事超声、核素显像的医生身上，他们可能会更加困惑。因为他们会发现，其实孤立性“前间壁心肌梗死”其实并不常见，所谓的“前间壁心肌梗死”，其实就是一种广泛的“前壁心肌梗死”。
所以，今天我们聊的话题的核心就是：是否应该废除“前间壁心肌梗死”这一诊断名词？按照笔者以往的写作思路，我们还是将这一话题拆分为以下几点：
急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位?
前降支不同闭塞处的心电图表现异同？
心室节段是如何划分的？
前间壁心肌梗死诊断术语是否应该废除？
一、急性ST段抬高型心肌梗死的心电图定位?
心肌梗死心电图定位主要用于ST段抬高型心肌梗死，但我们需要知道的是，这种定位有两种含义，一是确定梗死的范围，一是通过梗死的范围反推罪犯血管。下面这张心电图是我们临床中应用比较多的、关于心电导联与罪犯血管的对应关系。
前几天，我们就这一话题问了几位心电图医生，竟有相当多的人认为“前间壁心肌梗死”的罪犯血管是间隔支，而非前降支。当然也有人（黄宛心电图学）提出前间壁其实属于“广泛前壁”的范畴，从罪犯血管的判断角度看，没有必要强行将前间壁心肌梗死划分出来。
心电图导联与冠状动脉的对应关系
下面这一图是被大家广泛接受的前降支闭塞位点判断流程。但实际上这一流程也存在固有缺点，即流程的制定还是基于统计学，在敏感性和特异性上均做不到100%。这一流程的最早的出处是2009年在临床心脏学杂志（Clin.Cardio）。其核心要点在于：在前壁导联ST抬高的患者中，结合患者下壁导联ST段变异的幅度，来进一步确定闭塞位点是位于前降支的第一对角支（D1）前、第一间隔支（S1）后亦或二者之间。
前降支闭塞时，判断闭塞位点的流程图
应用举例：如何使用上述流程判断闭塞部位和S1的关系
结合文献原文（下图），我们可以看出，实际上作者的样本量非常小，而且这一研究的目的也是不是用来判断罪犯血管，而是判断前降支闭塞位置和坏死心肌的面积大小，从而在手术前进行简单的危险分层。
Miguel Fiol研究中使用该流程进行前降支闭塞位点判读的结果
根据该流程，闭塞位点越靠近前降支近端，受累的心肌面积越大，从而危险分层也就越高。从这个理念看，上图中的A图便比B图危险性高
当然，前降支闭塞时，一切可能影响患者ST段向量指向的因素，均可以导致不同导联的ST段抬高。如心脏是否转位、回旋支OM的大小、是否存在侧枝循环、侧枝循环代偿能力、缺血后持续时间等。急性前间壁STEMI的V4~6导联无ST段抬高的现象是与上述几个因素均有关系，不能据此便认为缺血只局限于前壁及间隔的基底部至中部，随着缺血时间的延长，ST段抬高的导联数目可能会发生变化。
上述流程也受到前降支发育的影响，部分人群前降支远端可绕过心尖至下壁，有的则没有，所以心电图改变也会存在不同
二、前降支不同闭塞处的心电图表现异同？
临床上，我们一般将前降支分为不同的节段，主要解剖参考标志为第一对角支（D1）和第一间隔支（S1）。Wellens教授（就是那个提出Wellens综合征的医生）将前降支闭塞点位置，分为下图所示几种类型：D1和S1的近端、D1和S1的之间（根据二者位置不同，又可以分为两种亚型）、D1和S1的远端。
前降支的闭塞位点：D1和S1的近端、D1和S1的之间（根据二者位置不同，又可以分为两种亚型）、D1和S1的远端
前降支不同位置的闭塞，产生的缺血心肌面积不同，ST段向量偏移方向也不同，所以会产生不同类型的心电图表现。下方几张图片分别列举了不同闭塞位置的ST段向量指向，如D1和S1的近端闭塞，其向量指向左肩方向，故V1、V2、V3出现ST段抬高。所以，从缺血面积看，其实前间壁心肌梗死是一种更为广泛、弥漫的前壁缺血，并非“前间壁”这一处的局限缺血。假如闭塞位置位于D1和S1的远端，则可能出现V4-V6侧胸导联的ST段抬高。因S1和D1发出的解剖水平不同，故二者之间的闭塞，产生的向量也可能会截然不同。
不同前降支的闭塞位点所产生的向量偏移
D1和S1的近端闭塞时的心电图表现及梗死位置
D1和S1的远端闭塞时的向量偏移和心电图表现
D1和S1之间闭塞时的心电图表现
三、心室节段是如何划分的？
左心室的节段划分流派众多，包括十六节段法、十七节段法、十八节段法。其主要不同在于心尖处的划分。下图为ASE心腔定量指南中的左心室节段划分及命名。
ASE指南中左心室节段划分法，在命名上部分概念需要澄清：间隔和间壁往往是一回事儿，下壁和后壁也是一码事儿，这种翻译学上的差异，可能导致人们认识上的误解
我们再来看一下左心室节段与冠状动脉的对应关系。不管是心电图还是心脏超声，推测罪犯血管靠的都是这种解剖学上的对应。从解剖上看，前降支对应的是左心室前壁、前间壁和心尖处。右冠状动脉供应的是下壁、后间隔，这也是室间隔破裂容易发生在右冠闭塞的原因所在。
左心室节段划分与冠状动脉的供血关系，回旋支供血区域和对角支有重叠
从上图我们也可以看到，前间壁心肌梗死这一诊断并非局限于“前间壁”的梗死，而是更为广泛的前壁+前间壁心肌梗死。既往有人把“前间壁”描述为“前壁和间壁”，这一说法也不准确，因为前降支可能还合并有粗大对角支，这类患者也会合并有前侧壁的缺血。从这个角度而言，单纯以ST段抬高的导联数目来判断梗死面积并不十分科学。
冠脉动脉闭塞位置越靠近开口，受累心肌面积越大，心电图是通过ST段向量偏移来判断的受累部位和推断罪犯血管，所以不如造影、超声等反应直观
与左心室不同，右心室心肌梗死的患者，很少通过超声心动图进行室壁运动评分。一方面，右心室壁相对较为薄弱，收缩力差，欲借助左心室室壁运动评分的方式进行评估有困难。另一方面，右冠脉的变异较大，供血范围和各不相同，但通过心电图还是很容易确定罪犯血管，因此无须进行室壁运动评分。下图简单列举了右心室不同节段与冠状动脉供血的关系。
右心室节段划分及其与冠脉的供血分布
四、前间壁心肌梗死这一诊断术语是否应该废除？
前间壁心肌梗死其实就是一种大范围的前壁+间隔心肌梗死，并非是局限于前间壁的心肌梗死，其危险性极高。
前间壁心肌梗死是一个相对陈旧的心电图学诊断，可能会让人对罪犯血管的判断产生误解。其废除与否并不重要，认识到这种心电图是高危患者更为重要。
在PCI遍地开花的时代，多数情况下，罪犯血管的判断并不是一件困难的事情。心电图定位的价值，在于早期确定前降支闭塞的位置，以D1和S1为参考，有助于判断受累心肌的面积和危险分层。
心电图定位里面的解剖学名词，如前壁、前间壁、下壁、后壁、正后壁均十分笼统，是结合整个心脏的、整体向量改变而言的，与现代影像学里面的心脏节段划分有着本质区别。
决定梗死范围的除血管闭塞位置外，冠脉解剖分型（如间隔支，对角支，及其他主要血管及其分支的流域分布和深度，相互之间的联通甚至是侧枝开放情况）、还有前降支闭塞的时间长短、自发再通与否，以及医学再通的策略选择、干预时间和效果共同参与其中。
心脏转位与否、回旋支OM的分布也会影响ST段向量。熟悉心电向量固然重要，但能熟练的从心电图中，识别前降支闭塞位点、判断梗死面积大小、评估危险分层更加重要。