第58届PTCOG年会临床场辩论：基于模型的患者选择是否适用于不同国家？
英国当地时间6月14日，第58届PTCOG年会举行了临床场辩论。丹麦Aarhus大学临床医学系Cai Grau教授与NHS (英国国家医疗服务系统) Leeds教学医院临床肿瘤顾问Adrian Crellin教授针对“基于模型的患者选择是否适用于不同国家”这一话题分享了各自的观点，梅奥诊所放射肿瘤科Anita Mahajan教授主持辩论。质子中国将辩论内容整理后与大家分享。
辩论现场
基于模型的患者选择是一种有效的方式
Grau教授介绍了基于模型的患者选择方法在荷兰及丹麦的应用情况。他表示，基于模型的患者选择实质上是剂量—效应曲线，曲线中质子治疗与光子放疗发生并发症风险(normal tissue complication probability, NTCP; 正常组织并发症概率)的差值(delta-NTCP)代表两种治疗方法的危及器官并发症发生风险的差异，通过对比剂量计划能够预测质子治疗的可能获益。
Cai Grau教授
荷兰基于模型的患者选择方法(Dutch model-based approach/NTCP)首先为每例患者分别制定光子调强放疗(IMRT)及质子调强放疗(IMPT)计划，并比较两种治疗计划。根据NTCP模型预测并发症发生风险，若IMPT计划不能降低相关风险，患者接受光子放疗；若IMPT计划能够降低相关风险，患者接受质子治疗；模型还可用于选择适合纳入随机对照试验的患者。
荷兰罗格宁根大学医学中心(UMCG)的一项计划比较研究纳入了50例将接受同步放化疗的HPV阳性口咽癌患者，研究终点为饲管依赖(tube feeding dependence)，≥3级并发症发生风险的阈值为≥5%。NTCP模型显示，只有24%的患者适合接受质子治疗。
目前荷兰政府批准的质子治疗适应证包括颅底肿瘤、眼部黑色素瘤(荷兰质子治疗中心)、儿童肿瘤(格列宁根质子治疗中心)以及原发性脑部肿瘤(经国家卫生研究院评审)。通过基于模型的患者选择方法确定的质子治疗适应证包括头颈部肿瘤(经国家卫生研究院批准)、乳腺癌(经国家卫生研究院批准)、肺癌(于2019年6月提交国家卫生研究院批准)、纵隔淋巴瘤(筹备中)以及盆腔肿瘤(筹备中)。
丹麦多学科肿瘤组负责指南及规范制定、患者选择及转诊以及实施质子治疗。丹麦质子治疗中心于2019年1月治疗了首例患者，6月治疗首例头颈部肿瘤患者，预计至2024年，每年可治疗超过1,000例患者。中心计划将超过80%的患者纳入临床试验，预计在今后12个月内开始前瞻性临床试验，包括通过NTCP模型选择咽喉部鳞状细胞癌患者接受质子治疗的临床试验(DAHANCA 35)。
Cai Grau教授同时指出NTCP模型也存在一定局限性。模型仅适用于通过质子治疗降低放疗诱导毒性反应的情况；需要一个或多个危及器官的剂量差异，以转化为临床相关△NTCP；理想的NTCP模型需要并发症发生率的剂量——体积效应以及一系列临床相关因素(年龄、化疗、共病症等)以完成多种预测，但目前这些证据仍不足；需要国家/国际在数据库及剂量计划库方面的有力合作；这种方法需要在不同中心和国家进行验证。
Cai Grau教授最后总结说，对于应用质子治疗减少毒性反应的情况，基于模型的患者选择适用于75%的患者；这种方法可优化具有“标准”适应证患者的转诊；是除随机对照试验外另一种建立新适应证的途径；能够丰富新适应证的随机对照试验。
基于模型的患者选择方法更适合患者量较小的国家
Crellin教授针对基于模型的患者选择方法面临的问题提出了自己的观点。他表示，目前发表的基于模型的患者选择研究均为头颈部肿瘤研究，并且临床效果理想。近期有研究显示，根据患者年龄、靶区体积等因素，基于模型的患者选择方式能够预测儿童肿瘤患者的NTCP。
Adrian Crellin教授
但基于光子数据的NTCP模型是否能够准确预测质子治疗的并发症？麻省总医院一项针对111例成神经管细胞瘤患者的研究提示，探究质子治疗的并发症需要进一步研究其与线性能量传递(LET)的相关性。
此外，除头颈部肿瘤(及儿童肿瘤)外，是否有足够的NTCP模型临床数据？Crellin教授认为，NTCP模型的不确定性仍然较高，我们仍需要明确诸多问题，如在应用基于模型的患者选择方法时是否出现了意料之外的结果？除头颈部肿瘤外，NTCP数据是否真正具有鲁棒性？此外，应用基于模型的患者选择方法需要开展验证研究。
从随机对照试验及II期临床研究角度来看，尤其是鉴于英国NHS对随机临床试验的要求，即使开展基于模型的患者选择方法，也无法避免开展随机对照试验。
Crellin教授最后总结说，患者选择需要制定复杂的比较计划并且需要多方面的资源；基于模型的患者选择方法可能更适用于患者量较小的国家，并且各中心间拥有紧密的合作；但英国拥有超过50家放疗中心，开展基于模型的患者选择方法会增加主体医疗系统的负担，延长患者等候治疗的时间；因此，开展临床试验仍是英国的首要选择。（质子中国 现场报道）
PTCOG 2019系列报道
第58届PTCOG年会将在英国曼彻斯特举行，现已开放网上注册及投稿