【三部六病 表部阴性病证】9

三部六病  表部阴性病证

一、表寒证

表寒证就是表部的机能抑制温度降低。

当病邪侵袭表部时，或因病邪的强盛，或因表部功能不强，使表部在与病邪的斗争中处于被动状态。表部的机能被病邪特别是寒邪所抑制，表现为血管收缩，肌肉组织收缩甚至痉挛，气血运行缓慢不畅而供应减少，代谢降低，产热减少，温度降低。由于血循环缓慢量少，代谢产物不能及时运走，与病邪共同堆积表部，刺激表部的神经，加之肌肉组织的痉挛，所以产生疼痛屈伸不利。血管的痉挛特别是微小血管的痉挛，使微循环量降低，严重时可衰竭。因此，就易出现脉细、恶寒、手足冷、肢节痹痛，严重时可出现虚脱性自汗。

主要证状：脉细，恶寒，肢解痹痛，手足冷。

治疗代表药：桂枝

治疗代表方：葛根汤

葛根30克  桂枝15克  白芍15克  生姜15克  甘草12克  麻黄15克  大枣6枚

煎服禁忌按常规。

此方治表寒证的应用机会很多。主要适应于肢节痹痛、伸屈不利而无汗的表寒证。若有汗时麻黄要少用或代之以防风。若是脉细手足冷时（表部的手足冷），可选用当归四逆汤。

二、表虚证

表虚证是表部组织松弛功能降低。

病邪侵犯表部损害组织时，或因病邪过强，或因患者平素表部就虚，使表部的组织松弛而功能降低。表部肌肉组织的松弛表现为全身软弱无力，汗腺的松弛造成自汗。因汗液的蒸发能带走热量，而风能够加速汗液的蒸发，所以患者自觉恶风。

主要症状：自汗，恶风，乏力。

治疗代表药：黄芪

治疗代表方：玉屏风散

黄芪10克 白术20克  防风10克

煎服禁忌按常规。

临床上单独的表虚比较少见，常常与表寒或其他证合并出现。所以代表方单独使用较少而与其他方合用较多。

三、表阴病

当表寒证合表虚证在表部同时合并存在是为表阴病。

表寒证时表部机能抑制，气血供应减少，代谢降低。表寒证严重时表部因严重得不到气血的供应而组织松弛功能降低，或者表部素虚，当表寒证时更加重了表虚，这样表寒证与表虚证互为因果而同时存在成表阴病。表阴病是表寒证与表虚证的病理同时存在，既有机能抑制温度降低又有组织松弛功能降低。机体表部表现为虚衰的状态。其证状也是表寒证和表虚证的主要证状。

主要证状：自汗恶风，手足冷，肢解痹痛，乏力，脉细或浮弱。

治疗代表方：黄芪桂枝汤

黄芪20克  桂枝20克  白芍20克  生姜20克大枣6枚  甘草10克

煎服禁忌按常规。

这个方子是《金匮》上的黄芪桂枝五物汤加甘草减生姜量而成。黄芪桂枝五物汤是治疗风痹表部不仁为主，所以不用甘草。今作表阴病的代表方治疗面要宽一点，所以把甘草又加到里面。临床宜活用。

表阴病常常是以表寒证为主，所以本方单独使用的机会较少，而与葛根汤合用的机会也较多，如治疗风湿痹痛。与当归四逆汤合用的机会较多，如治表阴病的手足冷。本病主证根据《伤寒论》原文351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也。”择出。一般认为：《伤寒论》原文326条，是厥阴病的提纲条文。从文义上看，显然有误。326条说：“厥阴之为病，消渴，所上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”从本条文所述诸证来论，均属里部病候，里部所表现的证候只有阴阳之分，阴证有太阴，阳证有阳明，而不能出现一阳二阴，在里部实热则阳明，虚寒则太阴，同一里部不会出现太阴与厥阴。通过辨证可以看出，326条所列诸证都是太阴病的证候，运用一分为二的辨证方法就会看清楚，里部吸收功能亢奋，则出现胃家实，发潮热，大便硬，为阳明病的表现。

吸收功能低下，则病在太阴，有腹满，或吐或利，时腹自痛等证候，所以说，就是将《伤寒论》统篇背诵，也不能辨别分清326条就是厥阴病的提纲，道理就在于此。近代医学家陆渊雷在《伤寒论评释》中说：“假定本篇首条，为仲景原文，为厥阴提纲，则厥阴无厥证，下文厥热诸条，虽若连类相及，实是照文生义耳，因病名厥阴，遂连类论厥，因证有心中疼热，食则吐蛔，下之利不止，遂连类论热吐利，复因吐而论哕，此等凑合，不知是仲景原文，拟后人所补缀。《玉函》从不称厥阴病诸条，别为一篇。并说：”且篇中明称厥阴病者四条，除首条提纲有证候外，余三条，文略而理不莹，无可研禀。蛔厥则是消化器之寄生虫病，脏厥是少阴病之剧者，二者迥殊，而经旨似皆以为厥阴，吾提少阴、太阴之外，更无厥阴也。“从上看出，陆氏根据书中原文辨析，不承认厥阴病存在，对厥阴病的提纲提出的辨驳，具有一定的道理，但是人体三部，按照对立统一的法则，不要厥阴，只有三阳二阴是不符合客观现实的，如果把厥阴划归里部。在里部具有阳明、太阴、厥阴三病，半表半里具有少阳、少阴二病，表部仅有太阳一病，这样划分，同样不符合阴阳对立统一的规律，需要全面看待厥阴篇原文，以研究解决。326条不能作为厥阴病的提纲条文，那么还有没有呢？我们说，厥阴病是客观存在的，条文的论述也是有的，请看《伤寒论》原文337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷是也。”和351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”此条文论述了厥阴不相顺接，阴阳气者，末梢动静脉也，动为阳，静为阴，末梢微循环障碍，以致手足逆冷，这是其病理过程，但是厥证中有热厥、寒厥、痰厥、蛔厥之分，必须予以区别。351条之厥显系阴证，它不同于太阴，少阴之阳微之厥，也不同于少阳的阳盛格阴之厥，它是因表部虚寒，血行不畅，气血不能荣于四末所致，病变主要位于表部，是真正的厥阴之厥，厥阴病应是表部的阴性病，其伴随手足逆冷而来的恶寒、脉细、肢节痹痛等证候表现，与其他厥有本质的区别，其表现形式亦别具一格，表部虚寒，其平素表现多恶寒而无热，表部气血周流不畅而脉细欲绝，气血循行不畅则现瘀闭，瘀塞不通则痛，闭而不通则痹，故肢节多见痹痛，这是厥阴病的常见证候，也是区别于其他厥证的标志。这样把厥阴病列为表部的阴性病，使三部各有阴阳相对，符合对立统一法则，从实践和原文记载的角度看，厥阴证病现于表，有其病理反应，有其证候相随，是一个病位、病性、病势俱在的证候群，表部阴性病的现实存在，无可非议。临床常见的脉管炎、雷诺氏症，就属于厥阴病的范畴。

足为至阴，距离心最远，循环阻力大，表部虚寒时，手足逆冷首先出现。大家知道机体任何部位，血多则热，血少则寒，寒证过腕踝为厥，超肘膝为逆，厥证末寒，故将手足逆冷列为厥阴病的核心证，故有“厥阴诊四末”之说。手足逆冷一证标志着厥阴病的病位和病理，恶寒是阴证的属性，脉细欲绝是厥阴的本质反应，肢节痹痛是厥阴的虚寒证候，三者有别于其他厥证，故列为厥阴病的纲领证。

厥阴病的基本病理是阴阳气不相顺接，造成四肢末梢和肌肤的气血循行障碍，体表得不到气血的濡养，而出现表部的虚寒征象，治疗之法必须温通血脉，表部血脉得以温通，气血周流通畅，肌肤得以气血温养，关节通利，则脉自现，寒自消，肢节痹痛自解。

经临床实践，发现黄芪桂枝汤治疗表阴病更切合病机，疗效突出，故择为表阴病代表方。