UC头条：朱良春辨治痹病抓三个环节之治证与治病
痹病与风湿病是同义词，包括骨与骨关节疾病、结缔组织病、免疫缺陷病及其他系统疾病伴发的骨关节病。内因为肾阳亏虚，气血失调。外因为风、寒、湿热。外邪袭踞经络，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，痹痛乃作。如失治、误治、病延日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流不畅，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，胶着难解，呈现虚中夹实，此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀。为此，国医大师朱良春认为，在辨证施治时，必须抓住以下三个环节和三大主症,充分发挥中医药多层次、多环节、多途径、多靶点作用于机体的优势，始可取得较佳的疗效。
三个环节是治证与治病、扶正与逐邪、通闭与解结。三大主症为疼痛、肿胀、僵直拘挛。
治证与治病
辨证论治是中医学的临床特色。但如果在辨证的同时，又考虑辨病，有针对病的用药，其结果必能提高疗效，也就是中医的辨证论治和现代医学对有关病的认识结合起来。
痹病分为实证和虚证。实证无非风、寒、湿、热、顽痰、死血。虚证无非脏腑、气血、阴阳亏虚。反映了不同疾病的共性，虚补实泻，乃施治大法。
疾病自身有病理特点，不同疾病还存在特定的个性（同一证型可具有不同的临床特征），治疗用药亦有所差异。如类风湿性关节炎（RA）属自身免疫性疾病，常用仙灵脾、露蜂房，调节机体免疫功能；对血沉、免疫球蛋白、类风湿因子、C－反应蛋白增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝；对湿热痹表现者，多选用葎草、寒水石、虎杖。验之临床，不仅可改善临床症状，且可降低这四项指标。从病理变化来说，滑膜炎是类风湿性关节炎的主要病变，表现为滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现。实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止RA滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病模实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证用药时当用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补。“久必及肾” “肾主骨”，加用补肾药，如熟地黄、补骨脂、骨碎补、淡苁蓉、鹿角胶、桑寄生等，对RA的骨质破坏、骨质疏松等，不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发。根据日本木村正康氏报道：辛夷的有效成分对RA引发内皮细胞多种反应的细胞因子具有明显的抑制作用，且可控制血管增生及滑膜细胞增殖，从而控制RA病情进展，其效果不仅不次于氢化可的松，而且还具有对慢性炎症，尤其是对关节滑膜炎等选择性作用的优点。
《神农本草经》曰：“主五脏身体寒热风”，《名医别录》记载：“温中解肌，利九窍。”《日华子本草》：“通关脉……瘙痒。”增生性关节炎，常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙延缓关节软骨退变，抑制新骨增生。同时，对于颈椎增生加大葛根剂量；腰椎增生加用川断，以引诸药直达病所。痛风性关节炎属代谢障碍性疾病，常用大剂量土茯苓、萆薢降低血尿酸指标。强直性脊柱炎，用鹿角、蜂房、山甲、天南星、蕲蛇，活血通督，软坚散结，除痹起废。对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时，给予补肾治疗，用穿山龙、地黄、仙灵脾等，即可尽快撤除激素，防止反跳。
总之，辨证论治与辨病论治密切结合，对于研究疾病与证候的关系，探索临床诊治的规律，扩大治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。
典型病案
病案一 初诊：周某某，男，68岁。双侧腰腿疼痛，麻木两个月，不能行走，邀请出诊，当时见口干，便秘，舌质红，苔薄黄，脉弦。CT示：(1)L4/5椎间盘膨隆退变；(2)L3/4，L5～S1椎间盘突出；(3)L2～S1椎管轻度狭窄；(4)椎体及小关节增生退变。此肾督亏虚之骨痹，予益肾壮督通络之剂。药以生熟地、全当归、鸡血藤、豨莶草、炒延胡、全瓜蒌、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇、露蜂房、地鳖虫、赤白芍、甘草等，10剂。益肾蠲痹丸4g×30包，每次1包，每日3次，饭后服。嘱卧硬板床休息。
二诊：药后疼痛大减，能自行上下楼梯，口干、便秘亦除。舌红苔薄黄，脉细小弦。仍以上方加桑寄生、川断，14剂。
三诊：服药后疼痛已除，活动自如，唯足趾麻木，夜间下肢痉挛，有时便秘。舌红苔黄腻，脉细弦，气血不畅，络脉欠利，营阴亏耗，续当调气血、和络脉、养阴液。改拟下方续治：生白芍、豨莶草、伸筋草、全瓜蒌、鸡血藤、生地黄、生熟薏苡仁、宣木瓜、乌梢蛇、地鳖虫、炙蜂房、川石斛、全当归、桃仁、红花、甘草等，14剂。
四诊：诸症均除，黄腻苔亦退，予益肾蠲痹丸连服3～6个月以资巩固。随访未见复发。
按：椎间盘突出症一般按寒湿痹或腰腿疼治疗，朱良春对此首先注重肾虚之内因，因肾虚局部气血不畅而致椎间盘及纤维环退变，椎管内骨质增生，导致椎管狭窄，加之久坐，弯腰工作，更增加其病变程度；其次本病的外因多为感受寒、湿之邪使局部气血不得流通，络脉痹阻，而且骨质增生对周围组织的压迫，又加重了络脉痹阻这一病理改变，此二者相互作用，使纤维环这原本血供就少的组织，更加代谢减慢，退化加速，弹性日渐减退；故一旦遇负重、弯腰、蹦跳或极小的扭身等诱因，均可使纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。
揆其病因病机、临床表现，无疑属于骨痹、顽痹范围，应治以补肾、壮督为主：药用熟地黄、补骨脂、骨碎补、桑寄生、炙蜂房、川续断；同时针对病变予以祛瘀通络，蠲除痹着药用益肾蠲痹丸及乌梢蛇、地鳖虫、桃仁、红花、豨莶草等；疼痛甚者选用延胡索、当归、赤白芍，活血定痛；偏寒者加制川草乌；偏气血虚者加黄芪、党参以补气养血。
病案二 初诊：马某某，女，49岁。双手指关节畸形肿痛已4年，右手为甚，晨僵1.5小时。口苦咽燥，余皆正常，苔薄黄腻，脉细弦。此类风湿性关节炎之顽痹，治疗应蠲痹通络，散肿止痛。方药为穿山龙50g，生黄芪、炒延胡、青风藤、泽兰、泽泻、鸡血藤、威灵仙各30g，炒白芥子20g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g，甘草6g。14剂。益肾蠲痹丸（浓缩丸）4g×42包，每服4g，每日3次，饭后服用。
二诊：手指肿痛稍减轻，但服丸药后胃脘胀痛难忍，不能续服，既往有慢性胃炎史，与之攸关，参用护胃之品。上方加生赭石、蒲公英各30g，莪术、凤凰衣各6g。14剂。
三诊：药后手指肿痛轻减，畸形略有好转，脘胀痛已除，晨僵时间半小时，唯大便日2～3次，苔薄黄腻，原法继进，上方加仙灵脾15g，去生赭石。14剂。
四诊：述前药服后诸症逐步缓解，除手指畸形未复外，其他如常人，自以为已愈，故自行停药不再服。近一周手指肿痛复见，晨僵2小时，两膝疼痛，苔薄脉细弦。此复发之征，需坚持服药，方可稳定。穿山龙50g，土茯苓、青风藤、鸡血藤、威灵仙各30g，独活20g，仙灵脾、徐长卿各15g，乌梢蛇、炙蜂房、炙地鳖虫、炙僵蚕、广地龙、全当归各10g，甘草6g。30剂。另益肾蠲痹丸，每次1包，1日3次。
按：患者为类风湿性关节炎，病已四年，双手指关节变形肿痛，初诊朱良春用芪归以补气血，复以五种虫药配合流通气血、泄化痰浊之品，通闭解结；二诊后肿痛减轻，晨僵时间亦缩短，唯脘胀不适，乃加调胃之品。四诊时症状已基本消失，但停药四月后肿痛复见，说明对顽痹这样的病证，即使在临床症状消失后，也还须坚持服药，以期巩固疗效。
本方药可改善心血管功能，还有镇咳、化痰、平喘等功效。治疗风湿类疾病及慢性肾病、肾功能衰竭等，参用本品颇能提高疗效，增强机体抗病能力，但用量需大，少则无效，一般每日用40~50g。因其性平，不论寒、热、虚、实、均可伍用。实验证实，用大剂量能控制介质释放，有抗组织胺作用，从而缓解结缔组织疾病的进展，病情得以控制，乃至逐步缓解和稳定。 （朱婉华 江苏省南通良春中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
（LQ）