怎么区分三个承气汤在阳明病中的临床应用？

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承气汤的应用 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第72篇原创文章

承气汤作为阳明病的三个主要方剂，在应用上都属于阳明腑实证范畴，但从伤寒论的发病传变来看，应用起来却有明显的区别。

前面的文章中，分布从不同的病例应用上，阐述了三个承气汤的应用，本文着重从各位前贤医家的论述中，总结回顾一下三个承气汤的应用于区别.

1、调胃承气汤

调胃承气汤的临床应用

莲花笙，公众号：六吉堂以案说医：寥寥三味中药组成之调胃承气汤，何能以一御万？

大黄〔三两〕、炙甘草〔一两〕、芒踃〔半斤〕。右三味，咀，以水三升，煮取一升，去渣，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服。

伤寒论原文：

1、伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。……若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。（29）

2、发汗后恶寒者，虚故也。不恶寒但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。（70）

3、太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。（94）

4、伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。（105）

5、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。（123）

6、阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）

7、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）

8、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）

【主治】阳明热结缓证。症见发热汗出、心烦、谵语，胃中烦热，脘痛拒按，大便干燥，脉沉有力者。

【方解】大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓，并延缓在胃肠中作用时间。本方与大、小承气汤相比，泻下导滞之力弱。由于能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名调胃承气汤

【方证要点】

1、阳明热结缓证：以心烦、或谵语、发热、中脘下有压痛点为辨证要点。主要症状为大便秘结，不恶寒而发热，谵语，汗出，心烦，或谵语，或少腹胀满，苔黄而干，脉滑数。

2、常用于身热、痈疽疔毒、口臭、反胃膈噎、胸腹痛、肠梗阻、胃热发斑、胃热齿痛、胃热消渴、多食善饥、热发疮疡、发斑吐衄、口齿咽喉肿痛、月经不调、失眠等属于积热在肠，胃气不和，或积热与宿食结于大肠者。

2、小承气汤  

小承气汤的临床应用案例解析

莲花笙，公众号：六吉堂以案说医：小承气汤证的临场妙用

大黄〔四两〕、厚朴〔二两去皮〕、枳实〔三枚〕，水四升，煮取一升二合，分温三服，初服汤当大便，不尔者尽饮之，若得大便勿服。

【主治】伤寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。

【伤寒论原文】
1、阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208）

2、阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复鞭而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）

3、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞭，鞭则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）

4、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。（2145、太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（250）

5、得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。（251）

6、下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374）

7、下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要咯》第十七篇）【方解】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。

【方证要点】1、阳明热结轻证：以阳明病，胃中燥、大便硬而无潮热为辨证要点。主要症状为潮热，汗出，胸腹胀满而痛，烦躁谵语，便秘或下利，尿黄面赤，舌苔黄厚而干，脉滑而疾或沉而有力。

2、常用于两手颞空、食停中焦、热结旁流、伤寒哕逆、急性胃肠炎、便秘、腹胀、脱肛、流行性乙型脑炎、脱肛、哮喘、头痛、眩晕、不全性截瘫等属于肠中宿食积滞与热邪相搏，不得排出，气机痞塞，但大便燥坚未甚者。

3、大承气汤

大承气汤的临床应用解析

莲花笙，公众号：六吉堂经方实验录：大承气汤在临床上的六种复杂证治

大黄〔四两酒洗〕、厚朴〔米斤〕、枳实〔五枚炙〕、芒硝〔三合〕，水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，煮二升，去渣，再内芒硝，上火微一二沸，分温再服，得下，余勿服。

伤寒论原文：

伤寒若吐下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如、见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，濇者死，微者但发热谵语，大承气汤主之，若一服利，止后服。

[坏病有微剧之分，微者是邪气实，当以下解，若一服利，止后服，只攻其实，无乘其虚也，剧者，邪正交争，当以脉断其虚实，弦者是邪气实，不失为下证，故生，濇者是正气虚，不可更下，故死，如见鬼状独语，与郑声谵语不同，潮热不恶寒，不大便，是可下证，目直视不识人，循衣摸床等证，是日晡发热时事，不发时自安，故勿竟断为死证，还将脉推之，凡谵语脉短者死，濇者短也，短则气病，弦者长也，长则气治，凡直视谵语喘满者死，此微喘而不满，只是气之不承，非气之不治耳。

2、汗出谵语者，以在燥屎在胃中，此为风也，须下之，过经乃可下之，下之若早，语2言、必乱，表虚里实故也，下之则愈，宜大承气汤。

[首二句，是冒头，末二句，是总语，言汗出必亡津，谵语因胃实，则汗出谵语，以胃中有燥屎也，宜大承气汤下之，然汗出谵语有二义，有阳明本病多汗亡津而谵语者，有中风汗出早下而谵语者，如脉滑曰风，其谵语潮热下之，与小承气汤不转矢气，勿更与之，如能食曰风，其烦躁心下硬，少与小承气微和之，令小安，非七日后屎定硬，不敢妄下者，以此为风也，七日来行经已尽，阳邪入阴，乃可下之，若不知此义而早下之，表以早下，而虚热不解，里以早下，而胃家不实，如十三日不解，过经下利而谵语，与下后不解，至十余日不大便，日晡潮热，独语如见鬼状者是也。

3、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承气汤下之，若能食者，但硬耳。

[初能食，反不能食，胃实可知，若能食而大便硬，是肠实而胃未实，恐本于中风未可下也，谵语潮热，屎有燥硬之辨。

4、阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻之，宜大承气汤，腹微满，初头硬后必溏，不可攻之。

[下后心中懊憹而烦，栀子豉证，若腹大满不通，是胃中燥屎上攻也，若微满，犹是栀子厚朴汤证。

5、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故也。

[发作有时，是日晡潮去之时。二肠附脐故绕痛，痛则不通矣。

6、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

[小便不利，故大便有乍易，津液不得还入胃中，故喘冒不得卧，时有微热，即是潮热。大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，以本有宿食故也，宜大承气汤。[未病时本有宿食，故虽大下之后，仍能大实，痛随利减也。

7、脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

[数为在府，故滑为有食，数以至数言，是本来面目，疾以体状言，在谵语潮热时见，故为失度。

7、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

[下后无变证，则非妄下，腹满如故者，下之未尽耳，故当更下之也。

8、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足濈濈汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。[太阳证罢，是全属阳明矣，先揭二阳并病者，见未罢时便有可下之证，今太阳一罢，则种种皆下证矣。

9、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

[表虽不解，邪甚于里，急当救里，里和而表自解矣。

10、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。

[前条若汗多微发热，恶寒者，外未解也，未可与承气，总为脉迟者言耳，若脉大而不恶寒，蒸蒸发热，汗多亡津者，当急下以存津液，而勿以潮热为拘也。

11、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

[伤寒七日不愈，阳邪入阴矣，目不了了，目睛不和，何以故，身微热，是表证已罢，不烦躁，是里证未见，无表里证也，惟不大便为内实，斯必浊邪上升，阳气闭塞，下之而浊阴出下窍，清阳走上窍矣。

12、少阴病，得之二三日，不大便，口咽气干者，急下之，宜大承气汤。

[热淫于内，肾水枯涸，因转属阳明，胃火上炎，故口燥咽干，急下之，火归于坎，津液自升矣，此必有大便证，若非本有宿食，何得二三日便当急下。

13、少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干舌燥者，急下之，宜大承气汤。

[自利而渴者，属少阴，今自利清水，疑其为寒矣，而利清水时，必心下痛，必口燥舌干，是土燥火炎，脾气不濡，胃气反厚，水去而谷不去，故纯青也，虽曰通因通用，仍是通因塞用。

14、少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。

[六七日当解不解，因转属阳明，是藏气实而不能入，还之于府也，急攻之，所谓巳入于府者，可下也。三阳惟少阳无承气证，三阴惟少阴有承气证，盖少阳为阳枢，阳稍虚，邪便入于阴，故不可妄下，以虚其阳，少阴为阴枢，阳有余邪，便伤其阴，故宜急下以存其阴，且少阳属木，邪在少阳，惟畏其克土，故无下证，少阴主水，邪在少阴，更畏有土制，故当急下，盖真阴不可虚，阳强不可纵也。

【主治】（1）阳明腑实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。

【方解】伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

【方证要点】1、阳明热结重证：以痞，满、燥、实、坚为辨证要点。主要症状为潮热，谵语，手足戢然汗出，或下利清水，其气秽臭，脐腹四周按之坚硬有块，脉沉实或沉迟，迟滑，数滑。

2、常用于肺炎、肠伤寒、流感、麻疹、脑炎、高血压病、破伤风、小儿痉挛、脚气冲心、精神病、狂症、食物中毒、眼科疾患、喘息、习惯性便秘、呃逆、尿闭、痔疾、闭经、产褥热、头痛、牙痛、偏头痛、肩酸痛、腰脚麻痹症、肠梗阻、急性胰腺炎、阑尾炎、急性痢疾等属于宿食积滞与热邪搏结肠中，热伤津液，气机痞塞，大便燥结者。

三承气汤之名医方论

柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名。又病去而元气不伤，此承气之意也。

大方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名门大；昧少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。

二方煎法不同，更有妙义，大承气用水—斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄者取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。

若小承气汤则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂。

经方实验录：调胃承气汤、小承气汤并前大承气汤为三承气汤。三者药味各异，分量不同，煎法既殊，服法亦差，仲圣分之至详，用之至精。历来注家能辨之至稔，言之至明者，当推柯氏韵伯，学者当细心参究。惟窃有一二小义，当略略补充如下：

仲圣常言“胃中有燥矢”，此“胃中”二字，当连读成一名词，即“肠”字之别称，并非言“胃之中”，故“调胃承气”之胃，“微和胃气”之胃，均可作“胃中”，或径作“肠”字解，此其一。

柯氏谓调胃承气汤为太阳阳明并病之和剂，并谓“此外之不解，由于里之不通，故太阳之头项强痛虽未除，而阳明之发热不恶寒已外现。”不知阳明亦有头痛，惟痛在阙上，而不在太阳穴，阳明亦有发热，惟热属蒸蒸，而不属翕翕，故大论曰：“太阳病，三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。”此“不解”二字并非表不解，乃太阳热去，阳明热继，亦不解之谓也。柯氏硬加“头不痛”句，反逆，此其二。

柯氏谓厚朴倍大黄是气药为君，大黄倍厚朴是气药为臣，谓之曰“气”，似尚见含糊，盖厚朴是肠药，能直达肠部，宽放肠壁。彼肠结甚者，燥矢与肠壁几密合无间，硝黄虽下，莫施其技，故必用厚朴以宽其肠壁，而逐其矢气，如燥矢方受攻而得去，此其三。

虽然，窃于大承气一法，犹有疑义焉。仲圣于本方中用厚朴至半斤之多，以吾师什一之法折之，当得八钱。但吾师用此，似未有至八钱者。

吴氏又可为承气专家，而其大承气汤用大黄达五钱，至厚朴则一钱而已。吴氏鞠通较为阔步，本方用大黄六钱，用厚朴亦仅及其半量，至三钱而止。吴氏辨谓治伤寒本证，当重用厚朴，治温热本证，当减用之者。此乃点缀之语，非通人之论也。由是观之，使用严酷之眼光，细计药量之比重，世乃无有真大承气汤。

三承气汤服用方法之机理探究

调胃承气汤    大黄4两   芒硝5合

大承气汤1次量  大黄2两   芒硝1.5合  厚朴4两   枳实2.5枚

小承气汤1次量  大黄2两   厚朴1两    枳实1.5枚

由此可见调胃承气汤处理的病理产物与“大便硬”或“燥屎”等有本质区别。

在胃热发生前，已经在小肠（第1小肠）中存在清浊分别前物(即经过小肠第一次分清别浊的清浊混合物,为说明方便,简写为分别前物,后同。)

后由于胃热，不经过泌别清浊而变质为黏腻物。对于这种变质而成的黏腻物，枳实、厚朴等气药无效，而需要大量芒硝、大黄。

调胃承气汤顿服与大陷胸汤1次量的比较

调胃承气汤（顿） 大黄4两芒硝5合炙甘草2两

大陷胸汤1次量    大黄3两芒硝5合甘遂1/2钱匕

此二汤中，1次的大黄、芒硝量几乎相同，可以认为它们处理的病理产物也很类似。从大陷胸汤处理痰热可以看出：调胃承气汤所处理变质的分别前物，当和痰热相似（似痰非痰）。变质的分别前物且形状类似于痰，即似痰非痰。对此“似痰非痰”，当以大量芒硝溶解之，大黄涤荡之。

似痰非痰≈存在于小肠、与痰热性状接近的黏腻物

另有，若在胃热参与前，小肠中的分别前物较多，在胃热作用下变成“似痰非痰”，且分别前物几乎不再存在的情况下，此时胃热变燥热，当以白虎汤类处理。

再者，调胃承气汤不仅用于“似痰非痰”，对于胃热亢进状态、大便刚刚略微变硬者亦可使用。此时非“顿服”，而是“少少温服”。各条文最后有服用方法指示，几乎都是“顿服”。但是，根据条文适宜“少少温服”者亦多也。

顿服与少少温服的区别。似痰非痰——顿服

大便刚刚略微变硬——少少温服

三承气汤的发展演变

综上所述：从经方实验录总结的外感病发病规律看，外感热病的发生发展传变，一般遵循由表及里，由上到下，由寒变热的三大规律，也体现了病情由轻变重的过程。吴鞠通据此形成“三焦辩证”理论。

在《伤寒论》中的阳明热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误治或失治之后发展而成的。

热扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，治疗用栀子豉汤清宣郁热。这时候，热势并不太盛，且部分兼有表热。用药以轻宣发散为主。

热邪进一步深入，胃热弥漫，发展到“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”（表里俱热）。阳明胃热热势已甚，但仍在气分，并未与有形之邪结合，此时宜重用大寒石膏清之。

再进一步，便是三个承气汤证了。由白虎转为承气，证侯特点已有显著变化。

这种变化不仅在热势的表现上，更主要是在病邪的转移上：一是无形气分之热逐歩传变，由大热烦热而蒸蒸发热，进而至日哺潮热；二是由热扰心神所致的心烦詹语到神昏循衣摸床之类，这是第二类变化；第三类变化即阳明腑证的变化，这是最根本之变。

第三种变化乃无形邪热与有形之邪结合，腑实之证由轻到重。热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，于是形成了阳明腑实证。腹部的表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，不大便等。所以从根本上讲，三个承气汤证的递进和演变，最终还是体现于津液由润到燥、由燥变实的过程。是胃家邪热亢盛到大肠燥屎內结的一个系统过程。

邪热在胃，汗出、蒸蒸发热，烦躁、腹胀满，若不及时清除热邪，便会使邪热进一步加重而耗伤津液，并传至大肠，此时，宜尽快用调胃承气汤清泻胃热，截断病情发展；过燥热在大肠，潮热、谵语、腹痛，甚则喘冒直视、循衣摸床，说明燥屎已成，可用大承气汤攻下燥屎；而热邪从胃到大肠是否形成了燥屎，虽然出现了潮热、谵语、腹满，但尚不能确定腑实燥屎确已形成，则可用小承气汤进行试探性治疗。调胃承气汤清泻胃热，大承气汤攻下大肠燥屎，小承气汤介于两者之间，在未确定燥屎形成的诊断时，用于试探性治疗，这就是临床上如何区别使用三承气汤的关键。

1、调胃承气汤证热邪旺盛，无形邪热与有形之物初结，热入不深，因此表现为热盛为主（蒸蒸发热），腑实不显，腹满的程度最轻，“腹微满、腹胀满”。

2、至小承气汤，热邪已基本进入食物糟粕之中，热势表现已不再是蒸蒸热盛，而腑实之证已显，“腹大满不通”，显然它的腹满的程度要比调胃承气汤适应证的腹满的程度重得多了。不过，是以腑气不通为重，燥结并不严重。

3、大承气汤的热，已完全与食物糟粕结合，外在热势已很弱，不过内在热毒并不减，因此其神志损伤的程度已显著加重（神昏，独语如见鬼状，循衣摸床）。腑实方面，它不仅有气滞的问题，燥实也很明显，“腹胀，腹满”，“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十四小时持续存在。

4、构成三承气汤一定有两组证候：一组是全身毒热内盛的证候，一组是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹部的实证两组症状都存在。

5、三个承气汤的病位：调胃承气可能在胃十二指肠，小承气在小肠，大承气在大肠；而热邪与食物糟粕渐次结合，递进发展，由弥散周身，充斥内外，到完全和糟粕相结，内收、内敛、内聚，这个发展变化过程是很清晰的。

6、调胃承气汤和白虎汤区别。白虎汤治疗邪热在气分，是全身性的；调胃承气汤治疗邪热在胃中，是局部性的。白虎汤是清散热邪，使邪热从上从外发散，因其热邪在气分，弥漫于经中，弥漫的要随其势而发散；调胃承气汤则是清泻热邪，使热邪从下而泄，因其邪热在胃中，局限于胃腑，故局限的要顺其势而通行。

7、阳明腑实证有三承气汤证，但三承气汤绝非阳明腑实的专用方——虽然承气汤能够有效地治疗阳明腑实证，但不能认为凡用承气汤都是阳明腑实。笔者认为，只要是内热亢盛，腑气不降，则不管病在何脏何腑，皆可用之。

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