『名医经验』再谈附子用量

　　由于附子的大辛大热之特质及其回阳救逆、斩关夺隘之殊功，决定了其在相关病情时作用的不可替代。该用时不用，其过即是延误病情。由于其有毒性，盲目大量使用，也会有中毒的危险。那么，怎样用才好？我仅就用量多少谈谈自己的点滴体会。

　　关于附子的用量大小，历代及近代医者颇多经验，都值得我们认真参考。据我所见，用量有1~200克之悬殊，并未曾目睹中毒表现。我认为其中奥秘定是病情需要，切中病机。

　　山西中医学院附属医院高建忠主任之《慎用附子小议》，衷衷之意，戒之滥用。其实，滥用的含义即是违反病机而用，或是孟浪大量使用。应用附子及其用量的大小，关键就是谨守法度，该用必用，用之勿滥。不论附子，任何药都应视之如虎，正所谓“病之不当服，参、芪、鹿茸、枸杞都是砒霜”（郑钦安《医法圆通》）——郑言强调的是据机用药，附子岂可例外。只要据机用药，“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是至宝”。

　　朱丹溪云：“仲景诸方，实万世医门之规矩准绳。”本人随着临床年限的延长，越发对此言深信不疑，现今诊治病人，几乎于仲景方证中求解，有效率也有较高保证。就“附子”的用量，基本在仲景方所载范围，从理论上、实践中也都有相互验证，从实效上，也易较好地把握住附子的合理用量。

　　《伤寒论》所载附子诸方，已经为我们清晰地注明了用量和用法。在不同的方证里，附子有一枚至三枚不等。在用法中，还有“一枚，破八片”的注脚；但当今在临床上用附子，单位是“克”，并且是饮片干品。那么，枚、克怎样换算呢？作者在药房之中，取干品统装货，随机取二十四片，作称量，得重量约等于30克。（取24片除以3，以力求近似仲景“一枚、破八片”的剂量描述）。由此可知，仲景所云“一枚、破八片”合今世之干品统装货约为10克，所以仲景云一枚者，可按10克来计算。其是否正确呢？答案是肯定的。本人在临床上绝大部分病例中，就在10~30克之间，疗效均十分理想。也许是视野局限，我还没遇到更需大剂量者。

　　再看仲景附子方证，用三枚时，治疗的是“身体痛烦，不能自转侧”，可见其疼痛之甚；其用二枚时，治疗的是“骨节疼烦，掣痛不可屈伸，近之则痛剧”，所治病症也可谓严重；用一枚时，在四逆汤类方证治时，针对的均是真阳衰微、阴盛格阳的危重证。由此就可以看出，附子用量按仲景方的1~3枚合成今世之10~30克，基本可较好地应对较严重的病患。可将其视为一般剂量，是较安全剂量。当然，仲景用药依病情按时辰观察用药规则，也是控制剂量的关键。仲景方在附子用量的描述注脚中，或作“大者”，或作“生者”，“强人大者一枚”及“虚弱家及产妇宜减服之”，是针对强人弱人对药力耐受能力的不同而做出的严谨的剂量调整。今世医家，在危重症的治疗时也有一日用1到数剂的经验，可视为临床的特殊情况。

　　由以上分析得知，附子用量超出30克以上，就应当慎重考虑。即使需要增量也要循序渐进：在认证正确的前提下，先在30克以内取用，不应，再渐加之，以知为度。为慎重起见，1剂药1日分3次以上服用，使血药浓度在体内不至于骤增，又使呈持续恒定状态，如此即可大幅减少毒副作用，又可顺利进行疾病治疗。

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