科学助跑ALK+NSCLC生存马拉松：ALK一线如何抉择？

我国肺癌的发病率和死亡率均占首位，近年来，随着靶向治疗的发展，驱动基因阳性的肺癌患者得到了显著的改善。其中，ALK融合被称为“钻石突变”，患者朋友们科学治疗，可以获得长期的带瘤生存。为了更好地帮助ALK患者科学管理自己的疾病治疗。找药宝典特邀南方医科大学南方医院尤长宣教授和广州中医药大学第一附属医院曹洋教授为大家科普一下ALK+NSCLC的治疗和科学管理。

讨论环节精彩回顾

找药宝典：

目前对于EGFR /ALK这些经典的肺癌突变，二代三代的药物替代传统的一代，用于一线治疗已经成为一个大的趋势，您怎么看待这个趋势呢？

■ 曹洋教授： 

过去很多患者担心新的靶向药物如果直接使用出现耐药以后怎么办，好像似乎没有什么办法，所以往往会先选择一些一代的药物，但实际上正如尤教授刚才讲课提到的，我们现在的建议是，一些好的药物，可以先上。比如说ALK，我们也看到了二代的药物如果先用，一线治疗的实际PFS时间非常长，刚才尤教授讲的塞瑞替尼，他对于亚洲人群中国人群来讲，总生存时间OS非常高，所以我们讲好药要先用，这句话是非常有道理的，这也是一个大的趋势。

■ 尤长宣教授： 

我非常同意曹教授的意见，这也是代表了我们整个肺癌治疗的一个趋势，我们会从整个肺癌治疗的趋势里看到，像靶向治疗取代化疗，如果是好的疗效，能给患者带来更好的生存，那是完全有理由用在一线，用在前面的。现在二代取代一代，未来是不是有更好药物来取代二代，这也是一个大的趋势。长江后浪推前浪，二代目前慢慢的用于一线，已经成为各大指南，包括美国、欧洲以及中国的指南，不断得到推荐和认可，并不存在说一个耐药的问题，因为从临床研究里可以看到，即便是单用一个二代药物，他的总生存也好，无进展生存也好，都是优于一代续贯二代这种续贯治疗模式。

因此在有足够多的循证医学证据下，把二代的ALK抑制剂用在一线，已经可以说是目前临床的一个必然趋势，也必然得到越来越多的临床专家认可，现在最大的问题还是属于经济学方面的考量，因为还是医保方面的问题，如果是医保政策没有调整的话，往往把二代药物用于一线，可能涉及到一个医保的问题，如果没有这个因素的话，目前相对二代药物用于一线治疗，应该会成为标准的临床实践的，所以我也认可曹教授的观点，未来肯定是好药要先用，现在ALK阳性的靶点药物疗效非常可观，二代药直接一线使用，就可以顶过一代序贯二代的生存数据，所以二代一线用，是完全是有理由，也是必然成为ALK未来一线治疗优选药物方案。

找药宝典：

二代ALK抑制剂似乎在脑转移有更大的优势，在临床实际中，两位教授一代二代控脑的用药感受如何？

■ 曹洋教授： 

对于ALK中枢系统转移的控制能力，实际上是一代ALK药物最大的一个不足，我们如果在一线使用克唑替尼，在使用一年左右的时候，其实有相当一部分的患者会出现中枢神经系统的进展，也就是我们讲的很快出现脑转移，或者原来有脑转移的，可能会出现新进展。这个跟克唑替尼的药物特性是有关系的，因为该药入脑的能力相对弱一点，脑脊液药物浓度相比血浆的药物浓度比例低，所以对于脑转移的患者来讲，二代有明显的优势，控制颅内病灶能力上，二代会有一个更为显著的效果。

■ 尤长宣教授： 

非常认可曹教授的观点。在ALK阳性肺癌的患者里面，对脑转移的控制是一个非常重要的，甚至可以说是决定成败的关键，因为ALK阳性肺癌患者在确诊时出现脑转移的概率就高；初治无脑转移的，在后续治疗过程中，也很容易出现脑转移。在这方面，我们一代ALK抑制剂由于他入脑的能力比较差，而且是P蛋白的底物（药物外排），导致对脑转移的控制是非常糟糕的，像克唑替尼，即便他刚开始治疗的时候，显示出一定的脑转移控制能力，但在后续的治疗中，它的血浆浓度和脑脊液浓度相比，后者的药物浓度太低，导致对脑部的控制很差。而这一点又恰恰是二代ALK抑制剂的优势，像塞瑞替尼也好，阿来替尼也好，这方面对脑转移的控制能力是远远优于一代克唑替尼，不仅在治疗疗效方面，而且是在预防脑转移发生方面，都是有显著优势。

这一点在临床实践中也有非常深切的感受，所以我个人在临床上的管理原则，一般是，只要有脑转移，肯定是优选二代ALK抑制剂，而且疗效是非常的显著，病人可以在很短时间内，脑转移就可以得到非常显著的控制，症状也得到非常明显改善。因此这方面我个人最终观点是：如果合并脑转移的ALK阳性晚期非小细胞肺癌，一线更应首选二代ALK抑制剂来进行治疗，因为他对脑转移的疗效确实是优于一代的ALK抑制剂。

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