灵素之问 | 古医经寒病热病两类死证

原创 忆忘 腔调中医 2018-07-10

灵素之问

还原古人观察视角和中医经验理法的演进。

栏主

忆忘先生，从事临床工作，研习传统文化和中医经典，索求源流，力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。

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古医经寒病热病两类死证

文字／忆忘   图片／莫奈

两类死证，指的是古医经所论热病有死证，寒病亦有死证。比如西汉仓公传中曾提到的“热病阴阳交”，属于热病（即温病）的死证。而比较完整的文章，出现在【脉经】而非【素问】，【脉经】卷七第十八的题目是【热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证】，论述“热病阴阳交”、“热病并阴阳”“少阴”、“厥逆”、“阴阳竭尽”五种病证，其中包括两类死证。这是需要注意的问题，这说明【素问】的“评热病论”，是不完整的。

而【玉函】卷六第二十九的题目是【论热病阴阳交并生死证】，同样删掉了“少阴”、“厥逆”、“阴阳竭尽”的条文，所以题目亦变，也即是仅抄录热病生死证的论述，而省略了寒病生死证，比较【素问评热病论】与【玉函】如出一辙，观念相互影响，侧面表明二书的时代大致相当，这是题外话。

言归正传，说古人解释为什么热病会死人，【脉经】和【素问】的表达基本一致，条理很清晰。并且都不是完全靠脉去判断生死的，而是综合四诊的辨证。

热病的死证叫做“热病阴阳交”，即温病的死证，列出三个理由：

1、汗出复热、脉躁疾不为汗衰；--是邪胜也；汗而热留者，其寿可立而倾也；

表示“邪胜”，正气不胜邪气，病情严重；用了汗法，或者自汗出，但是体温不退、发热不退，脉率不减，有可能很快就死亡；

2、狂言者是失志，失志者死。

温病、热病出现了神志失常、谵语狂言的症状，也是危证、死证；

3、不能食者，精无裨也；邪却而精胜，精胜，则当能食而不复热；

这条指的是“正气”“精气”的来源是水谷精微，是抗邪的根本生机；而如果饮食不行，或者伴随呕吐下利不止，在古代那当然是毫无办法，只能干瞪眼。

这是【素问】的提问顺序，最后总结说：今有三死，不见一生，虽愈必死也。意为有此三者，必然会死，即便暂时缓解，还是死证。

【脉经】的次序有所不同，失志在最后：

今汗出而辄复热者，邪胜也。不能食者，精无俾也。汗而热留者，寿可立而倾也。夫汗出而脉尚躁盛者，死。此今脉不与汗相应，此不胜其病也。狂言者，是失志，失志者，死。有三死，不见一生，虽愈必死。

邪胜和精却，邪盛和正衰是互为因果的，所以连在一起，而其中一个环节在今天已被打破，因此并不能仅仅依此断为死证。【脉经】的内容，无论是逻辑上还是内容的完整性，均表示【素问】晚出且文理不畅。

现代医学角度这涉及脱水、失血、电解质失衡等危急情况，可以通过输液解决，而古代没有办法，只能通过饮食。

所以，

1，热病即温病初期可发汗；

2，所谓的死证，未必尽然；

3，输液是医学技术的巨大进步，某些情况如呕逆吐利饮食不进，是不可替代的救治条件；

4，并不是所有危急情况使用中药都能解决，纯中医治疗的提法等于“蠢中医”。

去年底到今年初的流感基本是全球性的爆发，类似古人说的天行温病，高热、伴随咳嗽，或呕逆下利。一般经过治疗很快缓解，倒也并不难过。但是肠胃不好的小孩可能例外，加上被家长胡乱喂养，胡吃海塞，又被流感传染，胃肠积食后反复高热咳嗽，经过发汗吐泻，体温暂退，不久又发高热，烦躁不安，肠胃消化本不好的小孩，这次流感就比较惨，反反复复。

这种情况，无论中西医的退烧药，吃下去以后汗出热退又复发，甚至汗出热不退，再加纳差呕吐腹泻，大量失水电解质，就可能出现神昏、惊厥、长时间不小便，甚至其他更为严重的问题，这就是热病篇所讲的“阴阳交”死证。这种情况，汤药不下，只好去医院输液。

在古代因为没有补液补电解质的手段和认识，只能靠饮食补充，肠胃自己吸收，正好小孩又是积食，消化吸收功能较差，生病又没胃口，再加呕吐腹泻，既没办法补液、更不知道什么是电解质失衡，如果发生严重感染引起败血症或脓毒血症，后果不堪预料。古代神医就断定这是死证，没救了。但是在今天的医疗条件下，可以输液补水，补充电解质，并不成为死证。所以古代所谓的死证，今天未必无救。这样的情况，在古代、现代中医都会束手，但西医治疗技术及时介入，仍可转危为安。今人对古人的神话，中医的神话，制造中西医的对立，西医完全不好的印象，荒谬而可笑，背后是无数生命的代价，所以神话古人神话中医，排斥现代医学，仅仅是愚蠢和无知无畏。

【脉经】讲完了温病热病的生死证，接着讲少阴病，和少阴病位上发生的厥逆及其死证：“阴阳竭尽”，相当于阴阳离决，即所谓的厥阴病。严格说，热病的阴阳交，实际是热病的热厥重症死证，少阴病的厥逆是寒厥，而热厥和寒厥都能造成阴阳格拒、阴阳离决，这正是两类死证的核心问题，因此这一篇被【玉函】和【素问】割裂以后，造成少阴、厥阴病死证的断层和误解，争讼千年的现状。