许女士尿蛋白降了，肾衰竭却来了！如何避免类似事件再次发生？

周逊 肾内科主任医师

尿蛋白高是肾病患者常见表现之一，长期漏出尿蛋白，不仅是营养物质的失去，患者出现水肿与低血浆白蛋白与之有关，而且还会促使慢性肾脏病进行性进展，血肌酐升高与肾小球滤过率下降及发生慢性肾衰竭与之有关。很多肾病都是如此，比如，IgA肾病的轻度水肿及膜性肾病的高度水肿与低血浆白蛋白等都与尿蛋白升高有关。不管是IgA肾病还是膜性肾病，如若不能将患者的尿蛋白降下来，患者都将逐渐进展为慢性肾功能不全，甚至尿毒症。因此，降低尿蛋白就显得尤为重要。

可用于治肾病降蛋白的药物有很多，作为基础降蛋白药物的沙坦/普处类药物，其使用范围比较广泛，列净类药物、他汀类药物及中药与中成药等作为降低尿蛋白的辅助药物也经常被使用于各种肾小球肾炎的治疗。而在治肾病的药物中，糖皮质激素与免疫抑制剂等“猛药”才具有明显的降蛋白作用，而且起效也相对较快，同时其副作用也相对较大。这就需要经治医生根据具体病情权衡利弊后慎重作出决定。

关于治肾病降蛋白，说起来容易，做起来却并不那么容易，或者说虽然之前做得非常好，但是结局并一定都是好的。如下这位患者就是如此，经积极治疗，虽然尿蛋白降了，肾衰竭却来了。这到底是怎么回事？

患者，许女士为中年女性，年龄为56岁，病史已有3年时间，在南京某三甲医院确诊为膜性肾病，给予醋酸泼尼松片（每日仅为5mg一次服用）及他克莫司（每日4mg分两次服用）等治疗一年多，虽然尿蛋白从6.50克也逐渐降到了2.44克，但是患者的肾功能却在逐渐减退，检查患者血肌酐从正常范围的66.3μmol/L升高到132.7μmol/L，患者的肾小球滤过率也从92.9ml/min下降至54.6ml/min。来笔者这里后，我们对许女士作全面检查，而后立即停止使用他克莫司，重新制定“中等量激素 其它免疫抑制剂”为主的治疗方案。经约6周时间的治疗，患者的的24小时尿蛋白定量降至1.84克，血肌酐下降至87.9μmol/L，肌酐清除率升至68.1ml/min，出院后患者仍在治疗中。

这就是笔者今天要说的重点内容：尿蛋白降了，肾衰竭却来了！如何避免类似事件再次发生？

一.使用降蛋白药物之前都应评估病情

尿蛋白升高可以出现在不同的肾病患者身上，即引起尿蛋白升高的原发病并不都是相同的，而且其病理类型也可能不一样。尿蛋白可以少量的，也可以是中等量或大量蛋白尿。原发病可以是原发性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎及乙肝病毒相关肾炎等等。病理类型可以是肾小球轻微病变、足细胞病、系膜增生性肾炎、膜增殖性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、广泛小管间质纤维化、肾小球球形硬化及新月体肾炎（又分为细胞新月体、细胞纤维新月体与纤维新月体）等等。需要经治医生全面评估病情，然后才能制定出具体治疗方案。

二.必须清楚某些降蛋白药物之肾毒性

如上提到的很多降蛋白药物，在使用过程可以出现多种多样的毒副作用，其中有些副作用并不会对身体有太大影响，而有些副作用却不能不引起重视。比如，沙坦或普利类药物，就可以引起血肌酐升高（有的是一过性的，有的则是不可逆的）；糖皮质激素也可以加重原本合并有急性肾损伤患者的肾功能；他克莫司与环孢素可导致小管间质纤维化的肾毒性而引起或加重肾衰竭的发生与发展。这都需要经治医生根据如上对病情评估后慎重选择降蛋白药物，其中尤其应关注其肾毒性副作用。为的是，尿蛋白降了，患者的肾功能不受影响。

三.患者蛋白下降并非都属于病情好转

仔细观察你会发现慢性肾功能不全到了肾衰竭期与尿毒症期，大多数患者的尿蛋白都不会太高，检查尿常规之尿蛋白显示为1 或±，有时显示为“阴性”，24小时尿蛋白定量也只有不足1.0克或略高于1.0克，甚至可以小于0.3克。然而，这类肾病患者在数年前或起病之初的尿蛋白可以2 或3 ，24小时尿蛋白定量达到中等量蛋白尿水平的1.0克以上，甚至达到大量蛋白尿水平的3.5克以上。用药治疗或未用药治疗的情况下，即使患者的尿蛋白下降了，若患者的肾功能在逐渐减退，表现为血肌酐逐渐升高与肾小球滤过率逐渐下降，则反而说明慢性肾脏病在加重。因此，不能以尿蛋白是否下降作为判断病情好转的标准，患者的肾功能是否减退才是最为重要的判断标准。

希望咱们肾病朋友不能再犯与许女士同样的错误。