腕关节镜辅助套针法在新鲜手舟骨骨折治疗中的应用
手舟骨骨折占腕骨骨折的82%，多由运动性损伤所致，伤后早期的诊断及治疗尤为重要。由于手舟骨特殊的血供特点，各部位骨折的稳定性和愈合率不同，治疗不当导致的延迟愈合率、不愈合率和缺血坏死率都很高，并可继发引起腕关节进展性塌陷，导致腕关节运动功能障碍[1]。手舟骨骨折切开手术不仅进一步破坏本已薄弱的手舟骨血供，损伤关节囊韧带，还增加了关节囊瘢痕、关节僵硬的风险[2]。相比切开手术，腕关节镜下微创经皮内固定治疗手舟骨骨折的方法对关节囊、韧带等软组织损伤少，对腕关节活动和手舟骨血供的影响也小，骨折愈合率高，更利于术后早期的功能康复[3]，另外，应用腕关节镜技术可以更准确全面地评估腕关节内损伤，特别是韧带的损伤，减少手术创伤，取得良好的临床效果[4]。现对我科自2015年以来采用腕关节镜辅助下套针定位、空心加压螺钉固定治疗的新鲜手舟骨骨折患者的临床资料进行分析，旨在总结腕关节镜辅助套针法在治疗新鲜手舟骨骨折中的应用效果和经验，为临床提供参考。
纳入标准：(1)有明确的腕损伤及疼痛史；(2)术前影像学诊断证实不稳定型手舟骨骨折；(3)受伤时间<2周。排除标准：(1)开放性骨折；(2)手舟骨远极或结节部骨折及不全骨折；(3)合并其他腕骨骨折、桡骨远端骨折、尺骨骨折；(4)随访资料不全，无术后随访X线/CT及握力活动度测量结果。
回顾性研究。纳入徐州仁慈医院2015年10月—2018年12月新鲜手舟骨骨折患者12例，其中男7例、女5例，年龄20～52岁，左侧8例、右侧4例，受伤至手术时间为2 h～2周(平均56 h)。所有患者为手撑地所致损伤，伤后即出现腕部疼痛，查体均有鼻烟窝压痛。8例X线片证实手舟骨骨折，4例隐匿型病例通过CT确诊。Herbert分型B1型骨折1例、B2型骨折7例、B3型骨折4例。本研究经我院伦理委批准(RC2015061001)，患者均签署知情同意书。
所有患者手术由同一术者操作完成。常规臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，患肢外展，拇、示、中指套腕关节镜指套并牵引于腕关节镜吊塔，维持牵引力49～68.6 N。将2枚1.0 mm克氏针剪成等长约15 cm备用。常规从腕背3/4、4/5入路置入腕关节镜探查腕关节韧带损伤情况，按桡侧向尺侧的顺序，依次探查桡舟头韧带、桡月韧带、桡月三角韧带、舟月骨间韧带及三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex, TFCC)等。如存在上述结构三位损伤，则同期进行相应处理。
分别从腕中关节尺侧入路和腕中关节桡侧入路清理关节内血肿及碎屑，观察手舟骨骨折线及骨折块移位情况。如清创后骨折间隙或台阶>1.0 mm，则在关节镜的监视下，以打入月骨和手舟骨远极的克氏针为杠杆复位骨折端，至骨折复位满意、骨折块间隙消失或接近消失。
调整腕关节镜吊塔及体位，腕背伸10°～15°。术者左手拇指抵住手舟骨结节，示指搭在Lister结节上，用9号注射针头做套针，从掌侧定位手舟骨结节桡掌侧缘。C臂X线透视定位准确后，按照拇指、示指所抵Lister结节的方向调整套针的力线位置，分别透视手舟骨位、侧位、旋前和旋后位。调整套针位置满意后，旋转套针插入手舟骨结节约2.0 mm并固定，将1.0 mm克氏针插入套针孔，顺套针方向打入，至手舟骨近极时不穿出，再次多方位透视确认克氏针位置满意。将另外一根等长克氏针插入套针进针点，此时2根克氏针相差长度即为手舟骨的长度，手舟骨的长度减3～4 mm即为螺钉的长度，顺克氏针尾部拔除套针。入针点经皮横行切开约3.0 mm，空心钻头顺1.0 mm克氏针打入，以透视下钻头至手舟骨近极刚好不穿出骨皮质为宜，顺克氏针拧入预先测量好长度的空心加压螺钉，透视下螺钉整体埋入手舟骨，螺钉头尾两端距手舟骨近远两极1.5～2.0 mm最佳。关节镜下再次确认螺钉未穿透关节面，同时检查桡腕关节、腕中关节，观察螺钉有无穿出关节腔内，以及骨折加压后的复位情况。清理腕关节内碎屑，最后在各入路切口皮下5-0可吸收线缝合1针。
术后患腕采用自粘绷带或护腕保护，无需外固定。抬高患肢，同时予以消肿、镇痛等对症处理。术后第2天即开始活动掌指关节及指间关节，术后1周辅助电磁疗促进骨折愈合，同时予物理治疗帮助恢复关节活动度。4周后进行腕关节屈伸及旋前旋后锻炼，当CT证实连续骨小梁通过骨折部位后，医师指导下开始行腕关节力量练习，术后3个月CT显示骨愈合后可负重。
术后定期随访：复查X线片(腕关节尺偏正位片和腕关节侧位片)及腕关节舟骨长轴位CT；测定腕关节屈、伸、尺偏、桡偏角度及握力强度，并与健侧比较；采用改良Mayo腕关节评分对术后腕关节进行评估(90～100分为优，80～89为良，65～79为中，<65分为差)。
本组12例患者手术均顺利。切口长度3.0～4.0 mm，术中出血5～10 mL，手术时间50～90 min；术中均无并发症发生。骨折复位良好，螺钉偏离手舟骨中轴线≤1 mm 2例，<1～≤1.5 mm 6例，<1.5～≤2 mm 4例，平均偏离手舟骨中轴线1.5 mm。术后12例患者均获有效随访6～15个月。骨折均愈合良好，未见内固定物松动。术后6～18周经CT检查证实骨折愈合，平均愈合时间12.1周。末次随访时，腕关节屈伸活动度为75°～135°，平均107.0°，为健侧的85%；腕尺桡偏为40°～80°，平均51.5°，为健侧的88%；握力均值为355.74 N，是健侧的86%。改良Mayo腕关节评分：优9例，良3例。
典型病例：患者男，32岁，骑电动车摔倒，右腕掌侧撑地，1周后自行消肿但疼痛未能缓解，来我院就诊。鼻咽窝压痛，右腕关节尺偏正位X线片示手舟骨腰部(Herbert B2型)骨折，于关节镜下复位，套针法定位经皮加压螺钉内固定。术后8周腕关节正侧位X线片示骨折愈合，术后6个月右腕关节屈伸活动度130°，为健侧88%；尺桡偏60°，为健侧86%；旋前及旋后与健侧无差异；握力470.4 N，为健侧85%。见图1。
手舟骨属关节内骨，绝大部分骨表面为关节面；远极的手舟骨结节部和腰部背外侧有部分皮质暴露，来自桡动脉和尺动脉分支的滋养血管由此进入骨质，然后分支供血至近侧2/3～3/4和远侧的1/4～1/3，分支在骨内没有交通吻合支。当手舟骨腰部或近端骨折时常会损伤向近端走行的血管，因此，容易导致骨折不愈合或近端缺血性坏死[5]。早期诊断和确切的固定是决定手舟骨骨折治疗效果的重要因素。对于稳定型手舟骨骨折(Herbert A型)，可采取非手术外固定治疗；而对于手舟骨腰部完全骨折(Herbert B2型)和近极骨折(Herbert B3型)不稳定型骨折，通常考虑手术治疗[6]。
(1)关节镜下放大视野可清楚显示骨折线。开放手术治疗手舟骨骨折创伤较大，容易损伤手舟骨血供和周围的韧带，造成手舟骨不稳定，降低骨折的愈合率。近年来的研究结果表明，掌侧经皮螺钉内固定可以避免损伤手舟骨周围的手关节囊及韧带[7]，提高了骨折的愈合率；但是，对于有移位的手舟骨骨折经皮盲视下很难做到精确复位。有研究发现，当发生>1 mm的移位骨折发生不愈合概率达55%，发生缺血性坏死概率为50%[8]，继而导致创伤性腕关节炎的发生[9]。在关节镜辅助放大下，较切开手术更能清楚显示骨折端，有利于改善复位效果，达到解剖复位。魏利成等[10]的研究也证实了类似结论。(2)减少切口周围韧带、肌腱等软组织损伤。本组病例中，有移位的B2型骨折3例、B3型骨折2例，均通过镜下复位掌侧经皮内固定，与传统切开关节囊组织彻底暴露手舟骨的术式相比，损伤小，外观瘢痕小，不进一步破坏手舟骨血供，患者恢复快，术后能早期康复锻炼。传统切开以Lister结节为中心采用弧形切口，于腕背伸肌腱1、2间室和3、4间室显露骨折，术中关节囊韧带需切开才能暴露手舟骨骨折端，文献显示其术后的骨折愈合时间为(13. 6±3. 6)周，腕关节评估背伸45. 3°±11. 6°、掌屈42. 2°±8. 4°[11]。而本组关节镜下微创手术的骨折愈合时间平均12.1周，腕关节活动度平均为107.0°，骨折愈合时间和活动度较开放手术更有优势。(3)可探查、处理周围可能存在的韧带软组织损伤。使用腕关节镜，还可以探查、明确腕部韧带、支持带等软组织的损伤情况，利于及时治疗和修复，避免或减少后遗关节疼痛或关节不稳定的产生。此外，对于手舟骨骨折延迟愈合，腕关节镜下可以直观判断骨折的稳定性，确定直接固定或者植骨手术[12]。(4)套针法定位简单经济，便于准确置入内固定螺钉。由于手舟骨的形态不规则，内固定物置入时很难一次性穿过其轴心[13]。传统的经皮内固定术需术中多次透视来获得满意的导针位置，不但增加了手术时间以及医患的透视暴露量，反复穿针还造成骨量的损失，降低螺钉固定的牢固性[14]。虽有学者通过术前辅助性外固定支具[15]、3D打印制备导向模板等研究[16]，但操作繁琐、耗时，成本较高，增加了患者的经济负担。本研究在关节镜下手舟骨精准复位后，使用9号注射针头做套针，透视手舟骨位、侧位、旋前和旋后位针头力线在手舟骨轴心线即可一次性准确打入克氏针，避免了反复穿针导致的骨量的丢失，同时也减少了X线透视次数，方法简单、操作便捷、价格低廉。与傅重洋等[17]的研究结论类似。
腕关节镜操作空间有限，手术时间相较透视下闭合复位经皮空心钉内固定略长。另外，腕关节镜学习曲线长，设备及技术要求高。对于初学者来说，由于操作生疏容易造成刨削器操作时误入间隙而损伤肌腱、关节软骨或镜头，关节镜下射频刀止血时易损伤掌背侧血管、神经及肌腱。
(1)对于无移位的手舟骨骨折时，要解除牵引后再行螺钉内固定，防止过度牵引造成的骨折端分离、移位的发生。对于移位的手舟骨骨折，可采用1.2 mm克氏针分别打入骨折远端和月骨上作为操作杆，便于镜下复位。(2)根据手舟骨大小选择合适的套针，成人一般选择1.0 mm克氏针，3.0 mm或3.5 mm空心加压螺钉，儿童常采用0.8 mm克氏针，2.5 mm空心加压螺钉。(3)套针下打入克氏针后，注意从手舟骨位、侧位、旋前和旋后位多方向透视，使克氏针顶端均达手舟骨近极处为最佳。(4)腰部骨折建议采用掌侧入钉，可避免背侧入钉对桡舟关节的影响。偏向近极的骨折，套针从近极逆向定位，背侧入钉固定，可避免掌侧固定不牢。
综上，腕关节镜辅助套针法治疗新鲜手舟骨骨折方法简易、创伤小、定位相对准确，不损伤周围关节及韧带，有利于早期的康复锻炼，还能明确诊治邻近韧带、软骨等结构损伤。但精准修复涉及较高的腕关节镜诊断、微创韧带修复等技术，对术者临床积累及手术技巧要求较高；此外，由于本研病例数相对较少、随访时间不够长、缺乏同期样本对比，其长期疗效尚需进一步观察。