好身体离不开好胆囊-胆石症的防治
任永强
天津市南开医院肝病肝肿瘤内科副主任医师，擅长：肝病肿瘤及原发性肝癌的射频消融治疗及综合治疗，病毒性肝炎、肝硬化、脂肪性肝病、自身免疫性肝病的诊断与治疗。
不良的生活、饮食习惯会不会患胆结石，当告诉你答案是肯定的，你是不是觉得不可思议，超出了你的想象。要回答这个问题，就要从结石是如何形成说起。
人体肝脏每天会生产800ml～1000ml胆汁，这些胆汁通过胆管被送到胆囊中储存并浓缩。当人们开始进食3分钟-5分钟后，胆囊会自动收缩，将胆汁排入十二指肠中。胆汁可以将脂肪分解为更加细微的颗粒，便于吸收，同时它还可以帮助人们吸收脂溶性维生素。胆囊是呈梨形的袋状器官，里面装满了金黄色的胆汁。它长7cm～10cm，直径3cm～5cm，是一个重要的消化器官，主要有储存、浓缩、排泄（收缩）、分泌胆汁的功能，所以也被称为“胆汁的仓库”，而这个仓库中出现的结石就是胆结石，当然胆总管、肝内胆管也可以形成结石。
图1胆石在胆道内的部位
晚间睡眠时由于没有食物刺激，胆囊不会排出胆汁，过夜的胆汁中大量水分被胆囊吸收，已经达到“超浓缩”状态。此时如果没有按时吃早餐，未排的胆汁会进一步浓缩，如海水经过暴晒、浓缩可以析出盐粒一样，胆汁中胆固醇和无机盐也会慢慢析出形成一些小的结晶。这些小结晶如果留在胆囊内，长年累月，像滚雪球一样逐步增大，最后形成大的胆囊结石。
尽管都称胆结石，但它们并不是一模一样的，因不同成分的结石，性状也会有所不同，这关系到胆结石的预防、转归和治疗选择。
图2胆固醇结石的形成
胆结石有以下几种，分为：
①胆固醇结石：是胆结石中的“美玉”，外表呈淡黄色或皂白色，呈球形，很像金灿灿的玉米粒。结石内约含胆固醇98％，质地一般很坚硬，多数情况下以胆囊为家。它是结石中的“隐身者”，因为X线检查往往不能发现它。在欧美国家胆固醇结石较多见。近年来，随着我国生活水平的提高，饮食结构中脂肪、蛋白质的摄入增加，胆固醇结石也越来越多见。
②胆色素结石：形状不定，质软易碎，结石由胆色素、钙盐、细菌、虫卵等组成，结石的大小不等，数目较多，小的像泥沙，大的有黄豆大小，外表为黑褐色或红褐色，胆固醇含量低于45%。结石常常随胆汁的排放流动，掉入胆总管成为胆总管结石，是我国最多见的一种结石。胆色素结石的形成主要与胆道感染和胆汁淤滞有关。胆道蛔虫是造成胆道感染的重要原因，而蛔虫残体常成为结石的核心。
③混合性结石：混合性结石是胆固醇结石和胆色素结石的“混合体”。在胆色素结石或胆固醇结石形成后，在原结石外，会有胆固醇或胆色素、钙盐的沉积，从而形成混合性结石，X线平片常可显影。由于成分比例不同，可表现各种颜色和形状。
胆囊结石，多为胆固醇和混合性结石；胆总管结石，可以原发于胆总管，也可来自胆囊或肝内胆管，多为胆色素结石；而肝内胆管结石，多为胆色素结石，呈泥沙样，容易往下流动，因此多数同时有胆总管结石。
图3胆石症的自然病史
什么样的人易患胆结石
首先说一下什么样的人易患胆固醇类结石：
1.遗传因素：胆石症的发生与遗传因素有一定关联，胆石症容易在一家人中“扎堆”，一家人因饮食习惯相同，胆结石也会同步出现。研究认为，以胆固醇结石为主的胆结石存在一定的遗传倾向，携带这种遗传基因的人群比普通人更容易患胆石症。
2.生活方式：缺乏运动、肥胖与结石发生有关，代谢综合征、2型糖尿病、脂代谢紊乱因胰岛素抵抗导致胆固醇分泌过多及胆汁酸合成障碍易形成结石。
3.饮食因素：重口味会“惹祸”。有研究表明，长期高脂肪、高胆固醇饮食以及肥胖的人群，患胆囊结石概率是普通人的3倍。原因是正常状态下胆汁中的胆固醇、胆汁酸、卵磷脂处于平衡状态。当人体摄入大量高胆固醇饮食时，胆汁中的胆固醇含量也随之增加，内部的平衡被打破，这种富含胆固醇的胆汁容易产生结晶，然后逐步沉积，产生结石。大量摄入含糖饮料、过甜饮食或常食用精致的大米、面粉等，会增加肝脏胆固醇合成，或改变脂蛋白代谢致胆汁成分改变，也会增加形成胆结石的风险。纤维素摄入过少可致胆石症。
4.年龄：胆石症随年龄增加发病率呈稳步增加趋势。人到中年要防石，40岁以上中年人食欲没有年轻人那么旺盛，因工作繁忙，常三餐没有规律，对胆囊缺乏定时和有效的收缩刺激，会导致胆汁淤滞。同时由于营养过剩、运动不足，使得许多人开始发福，肥胖也是中年人患上胆石症的重要原因。再者，中年人的机体免疫力不如年轻人，抗病能力也有所减弱，胆囊内层的黏膜受浓胆汁的刺激和损害比年轻人要大。
儿童也会患胆石症，近些年，临床上出现了越来越多的儿童胆结石患者。儿童进食荤食、精制食品过多，不爱喝水，加上学习紧张，活动时间又相对比较少，使得血液中胆固醇浓度也相应增高，胆汁中的胆固醇浓度也随之升高，容易促发胆结石的形成，尤其是体重超标和肥胖的儿童，罹患胆结石的风险会明显增加。
5.性别和雌激素：胆石症是妇女之“友”：女性罹患胆结石的机会为男性两倍（50岁之前更明显），这与女性的生理特点及生活习惯等有着密不可分的联系，如妊娠、雌激素水平高、活动少等。妊娠晚期胆汁难以完全排空，胆囊内胆汁大量潴留，进而形成胆固醇结晶；50岁以下妇女肥胖是一个极高危因素，节食会导致胆汁淤渣形成，并且会导致肥胖患者患胆石症。女性糖尿病患者易患结石，与胆囊收缩功能差、难以充盈有关；服用避孕药及绝经后服用雌激素比普通妇女发病率高两倍。
6.其他因素：30%肝硬化病人患有胆石症，胆石症发生与酒精性肝硬化和肝硬化肝功能较差有显著相关性；细菌感染会降解胆盐，而胆盐重吸收降低胆固醇溶解度；高密度脂蛋白胆固醇水平降低及甘油三酯水平升高患胆石症的风险明显增加；丙型肝炎，胃、回肠切除，肠外营养增加胆石症的发病率。
胆色素结石在什么情况下易患呢？
1.溶血：遗传性球形红细胞增多症，各种贫血，多发生胆囊内黑色素结石；2.胆道寄生虫或细菌感染，静脉营养应用超过六周、营养不良的病人；3.酒精性肝硬化、回肠克罗恩病的病人。
胆汁中钙离子、胆囊粘膜分泌的粘液和糖蛋白的增加、胆汁中酸碱度变化，会使胆红素在胆汁中的溶解状态改变而形成沉淀，胆汁中葡萄糖醛酸内酯含量减少、营养不良引起肝脏分泌和排泄功能障碍；胰液反流入胆管，引起炎症，导致胆汁淤滞，均可形成胆色素结石。
如果得了结石会有什么感觉？
无症状胆囊结石一般超声普查检出；胆绞痛：突然发作上腹剧痛，伴呕吐、冷汗；急性胆囊炎：上腹痛伴发热；慢性结石性胆囊炎：绞痛发作史，伴胆结石，胆囊壁增厚；胆总管结石、肝内胆管结石可反复发生腹痛、黄疸、寒战、发热、皮肤瘙痒，可伴陶土样便，继发肝损害。
胆绞痛为什么常在夜间发作？
当仰卧睡觉时，胆囊底朝上，胆囊颈朝下且处于最低位置。胆囊内结石由于重力关系，容易滚到胆囊颈部并卡在那里，病人就会感到阵阵绞痛。如这时病人变换体位(坐起或侧睡)，结石滑落回到胆囊内，梗阻解除，疼痛即缓解或消失。若结石一直卡在胆囊颈部不松动，胆汁排不出，加上结石损伤黏膜，就会引起肿胀、发炎，促使结石卡得更紧，最后发展成为急性胆囊炎。
为了预防胆绞痛的发作，除要避免进食油腻食物、过度疲劳及不良情绪等诱因外，平时睡觉最好选择侧卧位。万一在夜间胆绞痛发作，也可以立即改为侧卧或坐起，这样有助于缓解胆绞痛。已经明确诊断胆囊结石的患者，若胆绞痛反复发作最好手术治疗。
得了结石如何来治疗？
首选是手术治疗，包括1.腹腔镜胆囊切除术；2.开腹胆囊切除术；3.内镜治疗。腹腔镜胆囊切除术、内镜取石治疗属于微创治疗。近年来推行的保胆取石术，可以有效减少胆囊切除综合征，减少因胆囊切除引起的胆管损伤发生率，但仍有结石复发的可能。
药物溶石靠谱吗？
熊去氧胆酸只对胆固醇结石有效，而对胆色素结石几乎无效。而内科药物溶石治疗需要注意的：至少需两年的治疗，口服胆囊造影结石可透过射线，可活动，结石直径小于15mm，最好在5mm以内、未发生钙化的胆固醇结石效果较好。在临床上，只有10%患者的胆结石能全部溶解，而且还有一半的人会复发。
有结石的胆囊早切？晚切？
很多人认为只有胆囊疼痛发作了，才有必要到医院去做手术。但到了医院才发现，越是痛越不能马上做手术。如果伴有发热和皮肤黄染就更麻烦了，这提示您的胆囊很有可能已经穿孔甚至癌变了。医生认为胆囊切除有它的最佳时机，在最佳的时机进行手术不但更加安全，而且恢复起来更快、创伤更小。
胆囊切除的最佳时机是什么时候呢？
有以下几种情况：
首先，无症状的胆石症患者一定要定期检查。如果结石数目较多、直径大于2厘米，胆囊萎缩，合并胆囊息肉不能排除癌变者；合并糖尿病以及野外工作等工作环境处于无充分医疗条件者，应考虑早期手术。
其次，对于急性结石性胆囊炎发病没有超过72小时的，也要提前进行手术。此时通过腹腔镜手术，能迅速减轻病人的痛苦。如果超过72小时，胆囊壁可能发生炎症水肿增厚，腔镜中转开腹机会增加。如果胆囊壁增厚没有超过5mm，即使超过72小时还是可以手术。通过保守治疗疼痛仍然不能缓解，医生一般会建议先做经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）或内镜下鼻胆管引流术（ENBD），将胆囊内淤积的胆汁引流出来，待病情稳定三个月后再考虑手术。
第三，病情非常危重的胆囊结石，如急性化脓性胆囊炎、胆囊穿孔或者胆囊坏疽，应立即进行急诊手术。此时病人表现出持续寒战、高热、剧烈腹痛等症状，如不及时手术，脓性胆汁将通过穿孔的胆囊流入腹腔，造成腹腔内广泛感染和肠穿孔，严重者甚至因胆囊与肠粘连造成肠穿孔，若不能及时手术将危及生命。
第四，部分胆囊微小结石者为防止结石移动嵌顿于胆囊颈部和胆管内，也需尽早手术。
老年胆囊结石患者什么时候做手术最好？
老年尤其是有些同时患有糖尿病、高血压的病人，这些人往往都会拒绝手术。很多老人到胆囊穿孔再来治疗，此时手术的风险更大。老年人的身体大多一年比一年差，也就是手术风险逐年增加，往往当下就是手术风险最小的时候。因此老年人考虑手术风险时要全方位看待。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换取最大的利益。
胆囊萎缩需要手术吗？
研究发现，萎缩性胆囊炎并发癌症的概率高，比胆囊功能正常者高12倍~60倍。萎缩性胆囊炎是胆囊结石的一种特殊类型，其不典型增生及肠上皮化发生率明显高于普通胆石症。所以萎缩性胆囊炎病人，特别是年龄大、炎症病史较长、胆囊壁明显增厚，结石中一个或数个直径较大的萎缩性胆囊炎病人，其癌变风险更高，应积极治疗。
但需要提醒病人的是：对于无症状胆石症，预防性胆囊切除没有必要。尤其在预防胆囊癌方面更不适合，因为切除胆囊的风险较胆囊疾病导致癌症要大得多。
我们怎么做才能避免患结石呢？
虽然胆石症的发病原因目前尚不十分确切，但被公认的重要因素之一是饮食，因此它的防治也应从饮食开始。应当怎样进行饮食调养呢？
日常生活中，可参考以下建议：
1.养成不喝生水的习惯。生吃瓜果要洗净，以防吃入蛔虫及残留农药，防止蛔虫引起结石。对于肠道有寄生虫者要积极驱虫，有胆道炎症和胆道蛔虫症者也要积极治疗。
2.要多吃含维生素的食物。如绿色蔬菜、胡萝卜、西红柿、白菜等，平时应多吃些香蕉、苹果等水果，这样有助于溶解结石。防治胆结石，要养成良好的膳食习惯，不要暴食暴饮，否则会促使胆汁大量分泌，使胆囊强烈收缩诱发胆囊炎，甚至胰腺炎。尽量少食用油炸食物。
要用植物油炒菜，注意烹饪方法。所吃的菜以炖、烩、蒸为主。多食用一些富含纤维素的食物，如芹菜，大白菜等粗纤维的食物，这样可以保持大便通畅，促使体内胆固醇等物质从大便中排除。对于肥胖者要适当控制体重。要多吃些有利胆作用的食物，促进胆汁分泌和松弛胆道括约肌，如山楂、乌梅、玉米须泡茶等，可方便结石的排出。
3.保证按时吃早餐，饮食有规律，不可空腹时间太长。如果经常不吃早餐，我们胆囊分泌的胆汁不能按时排出，会集聚在胆囊中，而胆囊有浓缩的功能，在胆汁浓缩后，很容易形成胆结石。
4.禁忌高脂肪、高油、高糖类食物。如肥肉、油炸食品，油多的糕点也不宜多吃，这些食物易造成胆汁加速分泌、淤积，是结石形成的温床。要尽量避免食用含胆固醇高的食物，如动物内脏等食物。胆囊中的胆固醇增高后，更容易患胆结石。
在日常生活中胆石症病人是不是必须与鸡蛋绝缘呢？
鸡蛋中固然含有较高的胆固醇，但其中含有天然食物中最优良的蛋白质，其氨基酸的组成最适宜人体吸收利用，而且含有丰富的钙、铁和多种维生素。国外学者测试表明，每日进食1～2个鸡蛋，血液中的胆固醇并不发生多大变化。事实上，让胆石症患者每天或隔天吃1只水煮蛋或炖蛋、蛋汤等，可以给胆囊以应有的刺激，使胆汁及时排出，防止胆汁淤滞和胆石形成。不过，因人而异，不论多寡，一旦进食鸡蛋后发生绞痛就不要再吃，如果不会发生，就不必特殊限制。胆石症患者必须少吃油煎鸡蛋、油炒鸡蛋等，最好改为炖蛋、煮蛋等。
5.禁食辛辣刺激的调味品。如辣椒、五香粉、胡椒等，这些会刺激胆囊收缩，引起胆绞痛。禁忌烟、酒、咖啡等，它们会使胃酸分泌过多，胆囊剧烈收缩而导致胆道括约肌痉挛，使胆汁排出困难，易诱发胆绞痛。避免食用易胀气食物。不要过多摄取汽水饮料以及酸性的果汁，这样会加重腹胀等不适感。此外，还要尽量避免食用甜食。因为甜食会增加胆结石的发生机会。要养成多喝水的习惯，这样可以稀释胆囊中的胆汁，防止胆汁发生浓缩，减少胆结石的发生机会。
最后，不要盲目进补。胆石症以湿热蕴结之实证多见，人参、黄芪等补品，不仅于病无益反受其害。每日餐后散步或轻轻按揉右上腹，可以促使胆汁的排泌，餐后不宜立即睡眠或久坐。要避免患胆结石，除以上因素外，还要注意多锻炼身体，以降低胆结石的发生机会。
本文由天津市南开医院肝病肝肿瘤科任永强医生投稿，肝胆相照平台编辑。