协热下利案

刘某，男，19岁。

初诊日期：2010.4.10.

主诉：便溏一年余。

刻诊：腹冷便溏，头眩心悸，颈项强痛，口苦口干，喜冷饮，食欲旺盛，手热足凉，尿微黄，舌胖边缘有齿痕，苔滑黄腻，右脉沉弦，左脉沉缓散。

这个孩子，当时他父亲带他来的，说是近来胖的很快，不知什么原因。经过四诊检查，搜集了上述系列症状，告知是寒热错杂的水饮不化而造成的，不是真正的肥胖。

其实也不算是很胖的，孩子身体魁梧，水湿停运，胖了些，家长就觉得异常了。从其它症状上看，便溏的同时，孩子还感到腹部发凉，时常头晕心慌，结合舌象的舌胖边缘有齿痕，以及两手脉象的沉散和沉弦，我们可以先确定为太阴水饮问题。太阴水饮旺，会下利，水饮上逆，会头晕心悸。

但是，我们再看看其它的系列症状。“口苦口干，喜冷饮，食欲旺盛，尿微黄，苔滑黄腻”，这个就是典型阳明里热证了。这里注意一个问题，就是太阴病是食欲不振，而阳明病多能食。病人是二者都占了。

再看这个症状，“颈项强痛，手热足凉”。颈项强痛，这是个表证反应，手热足凉，是典型的上热下寒的厥阴症状。温经汤是个厥阴病的方子，有个典型症状，手掌烦热。不知大家注意没有，温经汤证，会腹部或者双脚发凉的。上焦热，下焦寒，一般会出现这个问题。

那么，我们通过上述分析，就可以知道，这个病，是阳明太阴厥阴合病，属厥阴。寒热错杂，兼有表证。这个慢性便溏下利，我们可以认定为协热利，太阴虚寒水饮夹杂阳明热的这么种协热利。

表证的颈项强痛，要怎么归属？直接就归入厥阴范畴了。不好界定，并且夹杂在主要症状当中，主要的辨证定性了，它就随着主证定性，这也是一个临床常见的辨证方法。我们看看，能解决虚寒下利和水饮上逆而头晕心悸的典型方子是什么？是真武汤。

1、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。

2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或不下利，或呕者，真武汤主之。

这个方子还可以解表吧？看看原方：

茯苓 芍药 生姜（切，各三两） 白术（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合。日三服。

解表温里，去水饮。那么，阳明的那个里热，怎么对治？真武汤里面的一味芍药，是解决里实腹痛的，解决不了阳明湿热问题。那么，既然病人有下利，这个下利有阳明热参与，就可以用对治阳明湿热利的办法吧？我们从阳明病一篇找方证。

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

葛根（半斤） 甘草（炙，二两） 黄芩（三两） 黄连（三两）

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

要注意这两句，“利遂不止”、“表未解也”。这个方，解决阳明湿热下利，也能解表。这就好办了！两个方子合起来就行了。考虑到以虚寒水饮偏重些，葛根芩连汤药量太大，予以减半。同时增大去水饮的力度，茯苓、白术加10克，考虑芍药有通下作用，因此芍药减10克。

处方如下：

茯苓40   白术40   白芍20   生姜30

生附子10  黄连15   葛根40    黄芩15

炙甘草10

四付水煎服。

颈项强痛，这是个表证反应，手热足凉，是典型的上寒下热的厥阴症状。为什么我每次都用四付药，并且每付药分三次服一天半？因为经方药量大，价格也不便宜，对于急性病，可以按照方剂要求服用，久病呢，可以缓治，也为患者节省些药费。临床观察，对慢性病不影响疗效。

2010.4.17 二诊。

患者本人没来，他父亲来说，病好了一半，看着也见瘦了，吃饭也不那么多吃了，要求原方再吃四付，因此就又抓了四付。

后来捎来消息，说一切正常了。一年多的慢性下利，八付药就好了，这是我没有想到的。一般情况，慢性久利，都要20—30天才会有显著效果的。看来，还是小伙子体质好，恢复快。