“退行性脊髓型颈椎病”的临床结果，看这8个因素！
退行性脊髓型颈椎病(DCM)是一种使人虚弱、进行性、退行性脊柱疾病，其特征为颈椎脊髓静态和动态损伤导致神经功能障碍。退行性脊髓型颈椎病(DCM)对患者生活质量的影响程度高于其他慢性使人虚弱的疾病，包括高血压和糖尿病，其住院率估计为4.04/100000人。由于该疾病通常不伴有疼痛，且无筛查，因此退行性脊髓型颈椎病(DCM)通常诊断较晚，仅在出现临床症状后诊断。这些临床症状包括不同程度的运动和感觉缺陷，通常表现为上肢手部麻木或丧失灵活性，下肢失去协调性、本体感觉和失衡。
临床上，患者会出现反射亢进或阵挛，并可能表现出霍夫曼或巴宾斯基反应等临床体征，症状通常隐匿出现。然而，在一些患者中，进展可能缓慢，而在另一些患者中，疾病可在数年内保持稳定。一旦提出临床怀疑，应进行影像学检查确认，将颈部核磁共振成像(MRI)作为评估颈髓结构变化的首选方式。除了提供脊髓受压的证据之外，MRI还可揭示脊髓损伤的体征，其中T2加权或T1加权MRI分别显示高信号或低信号。所用的其他成像方式包括常规的屈曲和伸展造影，以排除相关的不稳定性并评估颈椎对位情况。颈椎计算机断层扫描(CT)也可用于评估骨质量，排除后纵韧带骨化(OPLL)或黄韧带骨化(OLF)的存在。通过感觉诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)进行电生理检查以评估脊髓束的导电性，这种方法不太常见，但在诊断过程中也很有用。电导率的变化可用于诊断过程，特别是对于轻度脊髓压迫症患者或必须排除周围神经病变的患者。
一旦确诊，手术减压是改善退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者功能和生活质量的有效治疗选择。然而，预测这些患者的手术结果仍然具有挑战性。已对手术结果进行了大量研究，一些证据表明，临床、影像学和电生理因素可能有用。已经建立了预测手术结果的预测模型。然而，除临床数据外，还没有形成包括影像学和电生理数据的预测模型。在本研究中，该研究团队讨论了临床、影像学和电生理数据的预测能力，以及使用所有3种技术的结果对患者进行治疗的合理性。
退行性脊髓型颈椎病(DCM)本质上是一种临床诊断，症状通常表现为隐匿性，活动受限。进展速度和疾病自然史各不相同。在一些患者中，在较长时期内保持轻度症状。然而，在其他情况下，疾病会稳步进展。也有患者处于混合模式，临床停滞期较长，然后在轻微创伤后突然加重。在退行性脊髓型颈椎病(DCM)的晚期，会出现感觉丧失、四轻瘫和括约肌紊乱。神经系统检查结果将以反射亢进、霍夫曼征阳性、阵挛和巴宾斯基征阳性等几种敏感性和特异性不同的体征为特征。
1、年龄
年龄对手术结果的影响仍然是一个有争议的话题。有研究比较了退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者预后的显著临床预测因素，并评估了年龄作为预后的独立预测因素的作用，以及与改良的日本骨科协会量表(mJOA)和Nurick评分的相关性。他们的分析发现，年龄并不能明确预测结果。相反，另一项系统综述发现，年龄是影响结果的一个重要临床变量，但未确定临界值。有几项研究报告称，年龄> 65岁应被视为退行性脊髓型颈椎病(DCM)结果的阴性预测因子。最后，分析了退行性脊髓型颈椎病(DCM)术后并发症的预测因子，并将年龄确定为显著的阴性预测因子。他们认为，这一发现可能是多种因素综合作用的结果，如总体状况较差、合并症数量增加以及老年人生理储备功能减少。他们还报告说，老年人存在实质性退行性病理特征，可能需要进行更复杂的退行性脊髓型颈椎病(DCM)手术，因此并发症发生率更高。
尽管尚不清楚年龄是否是神经系统结局的负面预测因素，但对接受手术的老年退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者的具体研究表明，这些患者显然将从手术中获益。因此，尽管老年患者可能无法达到同样的神经功能恢复水平，并可能因其年龄而经历更多并发症，但他们在手术后的神经功能方面也可能经历实质性改善。
2、症状持续时间和颈椎病严重程度
从概念上讲，症状持续时间越长，脊髓损伤越明显且潜在不可逆，会降低术后改善的可能性。报告的数据似乎也证实了这一点，最近的综述将术前颈椎病严重程度评估评分(JOA或mJOA和Nurick)和症状持续时间确定为手术结果的重要预测因素。有研究回顾了61例接受退行性脊髓型颈椎病(DCM)椎板成形术的患者的数据。他们报告称，与JOA评分> 12.35分分的患者相比，日本骨科协会评分(JOA)为< 12的患者神经功能恢复明显较差。回顾性研究了145例接受颈椎前路椎体切除融合术患者的数据，以研究长期临床和影像学结果。报告了可能影响长期临床结果的因素。得出结论，术前症状持续时间> 12个月和mJOA量表评分< 9分是恢复率的显著预测因素。另外一项研究报告了一个前瞻性系列，连续105名糖尿病和脊髓型颈椎病患者接受了双开门椎板成形术。他们发现≥12个月的症状持续时间与较低的JOA恢复率相关。在对72例患者的回顾性系列研究中，使用Nurick评分计算的功能结局与≤12个月的颈椎病变症状持续时间一致相关。
3、既往基础疾病
已知既往基础疾病是许多疾病临床结局的混杂因素，尤其是糖尿病和神经系统疾病的精神障碍。特定的基础疾病对退行性脊髓型颈椎病(DCM)预后的影响仍然不清楚。研究报告中分析最多的基础疾病是精神疾病和糖尿病。最近，还研究了胃肠道相关疾病和贫血的影响。
在一个401例患者的前瞻性系列研究中，比较了接受退行性脊髓型颈椎病(DCM)手术的有无已有抑郁症或双相情感障碍患者的临床结局。他们的结论是，与对照组相比，有精神障碍基础疾病的患者术后的功能和生活质量改善较小。与无抑郁症的患者相比，持续抑郁症患者在后路减压后的症状严重程度、疼痛强度和残疾评分改善较差。
糖尿病与退行性脊髓型颈椎病(DCM)之间的关系也一直存在争议。比较了糖尿病患者和非糖尿病患者的临床结局，发现对照组的术后恢复率优于糖尿病组。在对105名患者进行的前瞻性系列研究中发现，血红蛋白A1c水平和糖尿病持续时间可预测JOA恢复率。在这些的系统综述中假设这些结果是由基础疾病糖尿病引起的，包括大血管和微血管疾病、脱髓鞘和周围神经病变。
最近有研究表明，退行性脊髓型颈椎病(DCM)和胃肠道相关疾病患者将表现出一系列不同于一般队列患者的独特症状，神经功能障碍证据较少，但颈部残疾发生率较高，精神障碍的并发症更为常见。然而，未观察到对手术结果的影响。还进行了多项退行性脊髓型颈椎病(DCM)手术背景下贫血的研究。研究表明，术前贫血，特别是大细胞性贫血，与术前神经功能状态降低有关，贫血与围手术期输血、返回手术室和颈椎手术后延长住院时间的需要有关。
最后，目前的文献报告了与吸烟状态和较低的术后恢复率的相关性。在评估278例患者的数据记录以及临床和影像学数据后开发的预测模型中，发现与不吸烟的患者相比，吸烟患者的临床结局预后更差。
4、电生理
关于电生理(MEP和SEP)在退行性脊髓型颈椎病(DCM)治疗中的作用，人们的兴趣越来越大。几项研究发现，电生理检查与颈椎病的严重程度有很好的相关性，可以代表手术结果的可靠预测因素。在这些回顾性系列研究中，研究了进行性颈椎病与SEP的关系，并报告了与SEP下降的相关性，反映了颈椎病恶化的可能性。评估了各种神经生理学技术在退行性脊髓型颈椎病(DCM)诊断和治疗中的适应症和实用性。结论是，SEP和MEP记录可有效补充临床检查和神经影像学检查结果，用于评估脊髓损伤程度和疾病严重程度。
这些检查的价值不限于术前评估，因为电生理检查还有助于脊髓压迫症和神经退行性疾病的鉴别诊断。SEP和MEP是评估疾病演变以及术后康复疗效的有用工具。着重研究了MEP在手术前后脊髓功能评估中的作用，以将MEP的变化与临床发现联系起来。手术后，mJOA评分从10.1显著增加到15.1，胫骨前肌的中央运动传导时间值显示了显著的减少。因此得出结论，可以使用MEP检测手术对脊髓功能的有益影响。关于SEP，已有研究报告将颈椎病患者按照波形进行分类(I型，波形正常；IV型，波形不可识别)。根据这些的结果，得出SEP分类与JOA显著相关，具有可识别SEP波的患者的恢复率显著高于具有不可识别SEP波的患者。
最后，使用这些检查的更有趣的优势将是识别疾病不同阶段的患者，主要是在临床表现可能更为隐匿的早期阶段。分析了使用MEP和SEP进行脊髓功能评估在脊髓疾病检测中的价值，特别强调了不同时刻临床和电生理发现的相关性。发现大多数无任何颈椎病临床症状的患者的MEP和SEP结果正常，而有明显颈椎病临床体征(包括锥体束体征)的患者均有MEP和SEP异常表现。相比之下，无锥体束体征的轻微、非特异性和非确定性症状的患者大多有MEP异常表现，但SEP结果正常。这些观察结果证实了MEP在检测早期颈椎病方面比SEP具有更高的敏感性。
5、退行性脊髓型颈椎病(DCM)中的影像学成像
一旦怀疑患者患有颈椎病，通常需要进行MRI以确认临床诊断。在极少数情况下，当禁用MRI时，可使用CT脊髓造影。手术计划的补充影像学成像可包括站立位颈椎X光片(屈曲和伸展位评估对位)，以及CT评估骨质量或确认可能存在韧带骨化(OPLL或OLF)。由于传统和先进的MRI技术可提供有关脊髓疾病的信息，因此常被用作评估疾病严重程度和预测手术结果的补充措施。
6、常规和高级核磁共振成像
退行性脊髓型颈椎病(DCM)环境下的常规MRI通常采用T2加权和T1加权MRI。进行这些检查以确定颈椎水平和脊髓压迫程度。但是，它们也可显示骨骼的Modic变化，并显示脊髓中潜在的信号强度变化。脊髓的T2加权高强度信号变化可表现为模糊、边界不清或边界清晰锐利。前者通常表示水肿和沃勒变性等可逆性改变，后者通常表示组织丢失和坏死。尖锐和边界清楚的高信号常伴有T1加权低信号改变。大多数患者将出现T2加权MRI高信号，报告范围为58% ~ 85%。T2加权高信号和T1加权低信号的存在与神经系统严重程度恶化以及临床体征和症状的存在有关。
证据还表明，T2加权高信号和T1加权低信号都可以预测手术结果。然而，是否存在T2加权高信号似乎并不能区分结果好的和结果差的。然而，术后T2加权高强度的消退与更好的功能结果相关。尽管未常规进行，但动态MRI也显示出诊断重要性。评估了退行性脊髓型颈椎病(DCM)中，加权MRI上的信号变化与颈部动力学之间的关系。发现节段性过伸曲度增加(≥10 ° )和活动范围是这些患者在T2加权MRI上出现高强度病变的风险因素。这些结果与另一项研究的结果相似，该研究采用屈曲-伸展MRI进行评估。该系列研究表明，退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者在伸展时发生脊髓撞击的可能性高于屈曲时。
图1：退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者可能出现的信号改变类型(矢状位T2加权核磁共振成像：（A）I型，弥漫性和微弱高信号；(B） Ⅱ型，局灶性、尖锐高信号；(C）III型，I型（高箭头）和II型（低箭头）都有高信号特征；（D）出现2个不连续的局灶性高信号；(E） 矢状位T1加权核磁共振成像显示局灶性低信号
图片来源于Nouri A, Martin AR, Mikulis D, Fehlings MG. Magnetic resonance imaging assessment of degenerative cervical myelopathy: a review of structural changes and measurement techniques. Neurosurg Focus. 2016;40:E5
先进的MRI技术在研究脊髓内结构变化方面的临床应用日益得到证实。分数各向异性(FA)和表观扩散系数是一些最常用的研究，不仅在压迫区，颈椎病患者通常具有较低的FA和较高的表观扩散系数。研究还表明，显微结构变化可用于评估疾病进展和结果。最近的研究表明，FA值> 0.55的患者在术后1年将对手术产生最佳反应。其他先进的MRI技术，如磁化传递、T2加权和光谱学以及其他技术，也是有希望的技术，仍是正在进行的研究的主题。
7、CT和颈椎X光片
通常为退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者获取站立式颈椎X光片，以评估患者在直立状态下的对位情况。此外，还可获得屈曲和伸展影像图以评估是否存在脊椎前移，这对于排除MRI上发现有轻度压迫的患者可能存在的动态压迫特别有用，这些患者表现出的临床症状与MRI发现的疑似症状不相称。在X光片或CT上更明显的其他特征包括椎管韧带骨化(如OPLL和OLF)、存在Forestier病(或弥漫性特发性骨骼骨质增生)和存在先天性颈椎融合(Klippel-Feil综合征)。虽然这些因素中的一些不会直接影响退行性脊髓型颈椎病(DCM)，但它们对手术计划都很重要。
在这些因素中，就其对脊髓压迫的潜在影响而言，OPLL是最重要的方面。描述了四种类型的OPLL病:连续型、混合型、节段型和局限型。OPLL病在一般人群中的患病率估计为2.2%，亚洲人中的患病率似乎明显高于其他人群。OPLL病在退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者中的患病率估计为10.5%。OPLL的形态学特征也已用于预测手术结果，并且有人建议，与高原型OPLL患者相比，丘陵型OPLL患者的神经系统预后更差。
人们对退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者颈椎矢状位对齐的影响越来越引起重视。颈椎矢状位平衡(通过C2-C7矢状位垂直轴测量)与颈椎病严重程度相关，后凸患者的脊髓体积和横截面积与mJOA评分呈中度负相关。然而，他们发现脊柱前凸患者呈正相关，表明脊髓体积与颈椎病之间的关系在矢状位对齐的基础上有所不同。在回顾性系列研究中，发现年龄结合-C7矢状垂直轴可以预测颈椎病的严重程度。因此外科医生应校正该参数，以改善退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者的临床结局。有研究描述了类似的结果，表明术前和术后矢状面平衡测量可预测接受减压手术的患者的临床显著改善。然而，在对AOSpine多中心研究的分析中发现，尽管观察到颈椎畸形与术前疾病严重程度和术后结果之间存在显著关联，但在畸形矫正患者中未观察到影响。
8、结果预测多模式方法的基本原理:越早越好
本综述的目的是强调诊断措施，并综合手术结果的最重要预测因素。如果早期减压手术被认为是退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者的最佳治疗选择，那么当前的挑战是识别疾病早期的患者，从而选择最佳的手术治疗候选人。本次审查的结果显示，在术前检查和术后随访时，应整合临床、影像学和电生理检查结果。临床表现和影像学证实仍然是诊断退行性脊髓型颈椎病(DCM)的第一步，也是最重要的一步。
然而，该研究团队的结果表明，在退行性脊髓型颈椎病(DCM)管理中获得MEP和SEP可能会有额外的益处。这些研究的潜在优势包括:1)能够在术前早期识别出现非特异性临床症状的患者；2)除了传统的临床评分和成像技术之外，使用第三参数来评估术后演变和恢复率的可能性。然而，这些检测可能存在的一个局限性是高估了疾病和假阳性结果的风险以及额外的成本。
有研究提出了一种基于所有3项发现的综合方法。根据这些的经验，“最佳手术候选人”的FA值在术前和1年随访检查时均显著高于“正常手术候选人”，还发现术前MEP的异常值与较差的mJOA评分有关。结论是这些检查不仅应作为补充诊断分析的一部分，还应作为确定最佳手术候选人的重要工具。这种多维视角将允许对患者进行适当筛查，在退行性脊髓型颈椎病(DCM)管理中有两个主要优势。首先，对于手术指征明确的退行性脊髓型颈椎病(DCM)早期患者，有助于提高其恢复率。此外，它允许为尚未安排手术的患者规划密切随访。据该研究团队所知，这些仍然是在标准化模型中使用这种多模式方法的唯一研究。
该方案于2011年9月获得当地伦理委员会的批准，包括专门针对退行性脊髓型颈椎病(DCM)患者在特定时间进行的临床、影像学和电生理检查。它已被常规用于治疗所有脊髓型颈椎病患者。根据研究方案，有颈椎病临床体征或症状的30-85岁患者包括在内。符合条件的患者接受颈椎MRI扫描，包括弥散张量成像序列和颈椎动态X光片。计算术前颈部残疾指数和mJOA评分。由电生理学家进行的MEP和SEP测定最终完成了诊断结果。因此，手术策略是根据术前检查的综合结果确定的。
表1:退行性颈椎病诊断和随访的多模式方法
mJOA：改良日本骨科协会量表；NDI：颈部残疾指数；MEP：运动诱发电位；SEP：感觉诱发电位；DTI: 弥散张量成像；MRI: 核磁共振成像
在术后第一天对患者进行系统的颈椎X光片随访。对于接受器械内固定和融合治疗的患者，该研究团队还将进行术中或术后CT扫描。在3、12和24个月的随访检查中，采用了相同的多模式方法，包括所有术前临床、影像学和电生理检查。
退行性脊髓型颈椎病(DCM)是目前导致脊髓病变的主要因素之一。早期减压手术是治疗这些患者的最佳选择。该研究团队提出了一种包括临床、影像学和电生理因素的标准化多模式方法，以早期识别退行性脊髓型颈椎病(DCM)并改善手术后的临床结局。
本文内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。