糖皮质激素雾化吸入在小儿支气管哮喘治疗中的合理应用
支气管哮喘（以下简称哮喘）
是以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病。临床表现为反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，同时伴有可逆性呼气气流受限。支气管哮喘的治疗分为急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。
急性发作期的快速缓解治疗
1.哮喘急性发作期的治疗原则
哮喘急性发作可危及生命。哮喘急性发作的治疗取决于患儿病情的严重程度以及对治疗的反应。哮喘急性发作时，必须尽快缓解气流受限，首选吸入速效β2受体激动剂（β2RA），同时可使用吸入型糖皮质激素（ICS）缓解气道炎症。
早期应用大剂量ICS不仅有助于哮喘急性发作的缓解，同时有助于防止进行性加重。在非危及生命的哮喘急性发作时，速效支气管舒张剂与高剂量ICS雾化吸入联用可作为急性发作起始治疗选择，能替代或部分替代全身糖皮质激素以减少不良反应。如起始治疗后症状未得到明显缓解或病情加重危及生命，应尽早应用全身糖皮质激素治疗。
哮喘急性发作时，气道炎症加剧的同时肺功能明显恶化，需至少10天左右才能初步恢复；少数患儿经急诊治疗7天后症状仍有反复，建议急性期治疗的总疗程需至少维持7~10天。
急性发作期治疗中，应密切观察并连续评估治疗反应，及时根据患儿的病情变化调整用药，必要时及时加用全身激素和其他缓解类治疗用药（包括硫酸镁以及茶碱类药物）或辅助通气。
2.雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的剂量和疗程
有明显呼吸困难和血氧饱和度<92%的急性发作期患儿，首先应及时吸氧或以氧气作为驱动力做雾化吸入治疗。
轻中度哮喘急性发作时，在吸入速效β2RA的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1mg/次）作为起始治疗，2次/d，或必要时可4~6h重复给药1次，根据病情恢复情况酌情延长给药间隔时间，维持7~10天。
对于部分中度急性发作患儿起始治疗后反应不佳者和重度哮喘急性发作，在第1~2小时起始治疗中，在吸入速效支气管舒张剂同时联用高剂量雾化吸入布地奈德（1mg/次，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能显著减少住院治疗率和口服激素的使用，并有效改善肺功能。
对于危及生命的重度哮喘急性发作，在使用速效支气管舒张剂和全身用糖皮质激素的初始治疗基础上，联合高剂量雾化吸入布地奈德（1mg/次，2次/d），可缩短患儿的住院时间，若患儿喘息状态持续，可适当缩短雾化给药的间隔时间并增加频次。
非急性发作期的长期控制治疗
1.长期控制治疗的原则
哮喘管理是一个长期、持续、规范、个体化的过程。哮喘长期管理不仅包括哮喘症状的控制、维持正常活动能力，同时需要尽可能减少或避免未来风险的发生，包括预防哮喘急性发作、不可逆肺功能损害及药物相关不良反应。
《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016年版）》指出：哮喘控制治疗应尽早开始，这对于取得最佳疗效至关重要。国外研究显示，哮喘急性发作缓解出院时常规处方ICS长期控制治疗较传统方案（门诊复诊时再开始长期ICS治疗）可降低出院30天内急诊及再入院率，降低治疗花费。
2.雾化吸入布地奈德混悬液作为哮喘长期控制治疗的用法
哮喘长期控制治疗应根据患儿目前哮喘控制水平评估情况选择相应级别的控制治疗方案。ICS是目前首选的哮喘长期控制药物。
雾化吸入要求患儿主动配合程度最低，尤其适合年幼儿及无法良好掌握其他吸入装置的患儿。可选用雾化吸入布地奈德混悬液作为长期控制治疗，可用0.5~1.0mg/次，2次/d作为起始治疗。1~3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，如起始剂量为0.5mg/次，2次/d的患儿可将剂量上调至1mg/次，2次/d；而起始剂量为1mg/次，2次/d的患儿建议加用其他控制药物进行联合治疗，必要时可根据患儿的年龄增长以及吸入装置的配合度的改善选用其他适宜的吸入装置和剂型。
调整剂量后每4~6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制，并维持每3个月1次评估。哮喘达到控制并维持至少3个月可考虑降级治疗，每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量（雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d）。
有相当比例的<6岁哮喘患儿的症状会自然缓解，因此对此年龄儿童的控制治疗方案，每年至少要进行2次评估以决定是否需要继续治疗，ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制，并且6个月~1年内无症状反复，可考虑停药。但是要重视停药后的管理和随访。
应用儿童哮喘行动计划制定和执行个性化的长期控制治疗和管理方案
2017年，中国首版儿童哮喘行动计划（ChinaChildrenAsthmaActionPlan）正式发表。医生与患儿家长一起制定个性化的、行之有效的哮喘行动计划对预防哮喘急性发作恶化、实现哮喘良好控制、提升预后十分关键。
哮喘行动计划以交通信号灯“红黄绿区”形象、清晰地描述症状严重程度，绿区表示哮喘控制良好，黄区表示患儿出现哮喘加重的先兆，红区表示患儿出现严重的哮喘发作。
“红黄绿区”均列出了缓解用药的剂型和剂量（包括雾化给药方式），具体剂量需要医生结合患儿病情，与家长一起共同制定，便于患儿及其家长早期识别哮喘急性发作的先兆并及时给药处理，提高哮喘患儿的哮喘控制水平和自我管理水平。
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1.支气管哮喘急性发作先兆的预先干预治疗
呼吸道病毒感染是儿童支气管哮喘急性发作的主要诱发因素之一。急性喘息发作前常先有喷嚏、流涕等鼻部症状和明显咳嗽等先兆征象，尽早给予吸入高剂量ICS进行预先干预，可有效预防后续可能发生的哮喘急性发作。
研究显示，高剂量布地奈德雾化吸入作为预先干预治疗可明显改善哮喘急性期症状，尤其是哮喘预测指数（API）阳性患儿。
可选用MIST（Maintenance对IntermittentInhaledSteroidsinWheezingToddlers）研究中所采用的布地奈德混悬液1mg/次，2次/d，连用7天的治疗方案。
2.雾化ICS简介
雾化吸入ICS主要用于气道炎症性疾病的治疗，可有效改善病情，既可作为医院内缓解急性期发作的合并治疗手段，也适用于家庭的长期控制治疗。
目前国内有三种用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德（budesonide，BUD)、二丙酸倍氯米松（beclomethasonedipropionate，BDP）和丙酸氟替卡松（fluticasonediproprionate，FP）。
布地奈德是世界卫生组织（WHO）儿童基药目录（适用于12岁以下儿童）中唯一推荐的抗哮喘ICS；是唯一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂），也是目前批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS。丙酸氟替卡松目前仅适用于4~16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。