口服糖皮质激素不能用？慢性鼻窦炎用药要点一文总结

慢性鼻窦炎（CRS）是耳鼻咽喉头颈外科的常见病，临床上可以分为慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）、慢性鼻窦炎伴有鼻息肉（CRSwNP）两类。

我们知道 CRS 是鼻窦黏膜的慢性炎性疾病，而糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿和免疫抑制作用，因此是 CRS 药物治疗体系中最重要的药物。鼻用糖皮质激素作为 CRS 的一线首选治疗药物，关于其用法相信大家都很熟悉：

1、鼻用糖皮质激素一般每天使用 1～2 次，每侧鼻腔至少 100 μg，需长期持续用药（> 12 周）以维持疗效。

2、术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3～6 个月。

鼻用激素的使用方式包括：鼻喷剂、鼻腔冲洗和雾化吸入三种方式。如布地奈德鼻喷剂适用于成年性过敏性鼻炎和成年性非过敏性鼻炎。

那么问题来了：鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，口服糖皮质激素是否同样可用于 CRS 的治疗呢？

事实上，临床仅推荐对 CRSwNP 患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。短期口服糖皮质激素可迅速缩小鼻息肉体积，缓解临床症状，亦称「药物性息肉切除」。但口服糖皮质激素治疗 CRSwNP 的临床疗效难以维持，可导致息肉复发。不建议对 CRSsNP 患者应用口服糖皮质激素治疗，也不推荐静脉或鼻内注射糖皮质激素治疗 CRS。

对于适合用口服糖皮质激素的 CRSwNP 患者，其使用方式有两种：

糖皮质激素在 CRS 中的应用已经清楚了，其实除糖皮质激素，大环内酯类药物、抗菌药物、抗过敏药物、黏液溶解促排剂、减充血剂等也是 CRS 治疗常用药物。

大环内酯类药物

大环内酯类药物主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总 IgE 水平不高，且变应原检测阴性的 CRSsNP 患者。临床推荐小剂量 14 元环大环内酯类药物长期口服，疗程不少于 12 周。大环内酯类药具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用。鼻内镜手术后鼻息肉患者，常规不推荐使用大环内酯类药物。但对于术后 4 周以上，仍然有鼻黏膜肿胀充血且有脓性分泌物，可以使用大环内酯类药物。

抗菌药物

稳定期不常规使用，急性发作时可以选择敏感抗菌药物，常规剂量，疗程不超过 2 周。

抗过敏药物

包括抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂。变态反应在 CRS 的发病中起一定作用且是难治性鼻窦炎的一个重要相关因素。临床上，鼻用糖皮质激素、抗组胺药物和白三烯受体拮抗剂是治疗过敏性鼻炎的一线药物。对于伴有过敏性鼻炎的鼻息肉患者，推荐使用口服二代抗组胺药物和鼻用抗组胺药，疗程不少于 2 周。对于伴有哮喘的患者，建议使用口服白三烯受体拮抗剂，疗程不少于 4 周。

黏液溶解促排剂

在 CRS 的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。主要起到增强鼻窦纤毛摆动、稀释鼻腔分泌物、促进黏液排出的作用，以使分泌物排出鼻窦、减轻脓液和细菌对鼻腔鼻窦黏膜的长期刺激。

 减充血剂

对持续严重鼻塞、鼻息肉急性发作的患者，可局部使用减充血剂，疗程少于 7 天。

鼻腔冲洗

可以作为单一或者辅助方法，对于成人和儿童的鼻息肉均有效，对于难治性鼻息肉的长期治疗和妊娠期鼻息肉的维持治疗，都有一定疗效。术后早期使用鼻腔冲洗可以防止鼻黏膜结痂和鼻腔粘连，疗程不少于 4 周。

TIPS：对于特殊病例，根据实验室检查结果，采取个体化治疗：免疫球蛋白缺损可以使用免疫球蛋白，嗜酸细胞增多可以使用白三烯受体拮抗剂。真菌性过敏性鼻炎可以进行抗真菌治疗。

总结

✔ 鼻用糖皮质激素是 CRS 的一线首选治疗药物，仅推荐对 CRSwNP 患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服糖皮质激素治疗。

✔ 除糖皮质激素，大环内酯类药物、抗菌药物、抗过敏药物、黏液溶解促排剂、减充血剂等也是 CRS 治疗常用药物，可根据患者病情选择使用。

✔ 对于特殊的 CRS 病例，可根据实验室检查结果，采取个体化治疗。