《陈潮祖医案精解》——咳兼溢饮

吴某，女，63岁，2001年3月5日初诊。

既往有“慢性肺源性心脏病”病史。2周前因气温骤降而咳喘加重，时咳吐白色泡沫痰，气紧，1周前出现面目浮肿，手背及膝以下肿，按之凹陷。询知：口干苦，大便秘结，小便少，舌质红，舌体胖，边有齿痕，苔白水滑，脉浮滑。

处方：小青龙加石膏汤加味

麻黄     10g      桂枝 10g       细辛   5g

法半夏 15g      干姜 10g       白芍 15g

五味子 10g      石膏 20g       白术 20g

炙甘草 10g      泽泻 30g

3剂而肿消，再进2剂，咳喘悉止，二便亦正常。

【侍诊心得】 本案系患者素有停饮，因受凉而外寒引动内饮，内外相引，发为咳喘。饮邪阻肺，肺气不降反升，故见咳喘；肺与大肠相表里，肺气的肃降正常，有助于大肠传导功能的发挥，肺气闭郁，肃降失常，不能布津，则会使大肠传导失司，津液不能下达，肠道气机阻滞，遂大便秘结；饮邪外溢与头面四肢，则见溢饮之水肿；水饮外溢于肌表，不能正常到达膀胱，膀胱气化失常，不能化津行水，而见小便少。口干是津液不能正常敷布所致，口苦乃饮郁化热的表现，其病机根本仍是肺寒里饮。故治疗当以小青龙汤温肺散饮，宣肺平喘。

诚如《金匮要略》所云：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”小青龙中有甘草麻黄汤，长于治疗水气病，以麻黄发汗宣肺利水，甘草和中缓急。加石膏作用有二：一可解其郁热；二者石膏配麻黄乃发越水气之有效配伍，与越婢汤之用法相同。再加白术、泽泻合桂枝温阳化气行水，既可治疗小便不利，又可淡渗利水，使水从小便去。诸药相伍，则“发汗、利小便”二法兼备，治肺治水兼顾，则喘平肿消。

【按语】 通过配伍化裁，小青龙汤可灵活用于咳喘的多种证型及兼见证，其辨证眼目是咳喘，吐白色泡沫痰，苔白水滑，其病机是寒饮壅肺，肺气闭郁，故患者一般在上述见症基础上兼见气紧，胸闷等。临证运用，即便有热象或有微汗，通过调整麻、桂等辛温药的剂量，以及加辛凉宣肺之品，亦不会有过汗亡阳或温燥伤津之弊，其中的白芍、甘草相伍，本就可以益阴养营，再合五味子的酸敛，其实止汗之功皆备，因此很多方剂书将小青龙汤局限于外感伤寒无汗方可使用，太过局限。

对于经方的解释及应用，应当通过临床效果来检验。陈老认为小青龙汤中有散有收，有泄有补，气津兼顾，开合相宜，配伍精当，应用于咳喘，效果不可忽视。尤其病程长之咳喘，一般肺气闭郁较重，非若小青龙之宣肺良剂，效不可达。

——本文摘自《陈潮祖医案精解》