奈特解剖图谱 | 看看这是不是你认识的疝
疝
疝 是指脏器通过正常体腔的异常缺损部位形成的突起。定义的关键是真实存在的通路而不是突出的器官本身。与疝的缺损相对应的部位就是疝囊颈。疝囊颈的尺寸和疝囊能够扩张的容积决定了疝的大小。疝的类型由其部位、症内器官的移动性和其血供情况来决定。
腹壁疝只发生在横纹肌缺乏腱膜和筋膜支持保护的部位，有些是因为肌肉萎缩或外科手术而继发的。常见的易形成疝的部位有腹股沟区、脐部、腹白线、半月线、膈和外科手术的切口部位。其他类似的但却少见的部位有腹膜、上腰三角（ Grynflett三角）、下腰三角（ Petit三角 ）和骨盆的闭孔和坐骨孔等部位。通常疝的症状是由疝的大小及其内容物所引起的不适来决定的。通过体检可以很容易地作出疝的诊断∶不管患者是仰卧还是直立，增加腹压或咳嗽时就可以触及疝囊的冲击感。
人一生中疝的发病率，男性是20%，女性则为0.2%。其中，以腹股沟疝最为常见，出生第一年的发病率最高，16~20岁是发病的第二高峰。女性腹股沟症中斜疝最常见。对这种现象的一种解释是，由于分娩的压迫力加强了腹横筋膜，使腹股沟管的底部更加牢固而不易发生直疝。
腹股沟疝
腹股沟疝 是指发生在腹股沟区域的腹外疝，分为斜疝和直疝两种。
腹股沟斜疝 较为常见，其疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。
斜疝以儿童与青壮年多见，其发生多认为是先天性解剖异常所致。睾丸发源于腹腔，向下移行并推动着腹膜褶，也叫精索突或鞘状突。它在妊娠期的最后三个月闭塞。在这一演变过程中发生的错误就会遗留下一个开放的管道而形成了腹股沟鞘状突。另一理论认为斜疝可为腹内压与抵抗腹内压的腹股沟管深环的肌肉和筋膜结构不平衡导致。腹内压的增加可以是持续性的（如妊娠和腹水），也可以是反复周期性的（如肺气肿慢性咳嗽的患者）或突发性的（如外伤）。
在休息或躺着时，大多数斜疝是没有症状的。活动尤其是做增加腹压的运动时，局部可以出现胀、痛，也可仅仅表现为膨出的包块。有时候。由于特殊脏器的疝出会有特殊的症状（如为膀胱时出现排尿困难，为乙状结肠时出现便秘）。
腹股沟直疝 的疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。
一般认为直疝是后天获得的，好发于 40~50岁的男性。先天发育异常也被认为是—个因素。实际上，腹内斜肌较低部位的肌纤维应该是横向排列的，而不是斜行排列的。所以，联合腱和腹直肌是在一个更高的平面相延续的。直疝的位置在腹壁下血管的内侧，从腹股沟管的后壁突出，这也是它的一个特征。
直疝的易感因素包括慢性的腹压增高（如肥胖、 腹水、慢性咳嗽、便秘、参加职业或业余举重等）和腹壁肌肉组织的萎缩（如营养不良或衰老）。直疝的症状通常比斜疝轻。
股疝
股疝 是指腹腔脏器通过股环、经过股管的突出。大多数患者都会存在一个疝囊。股疝大多发生于单侧，并且右侧多见。女性股疝的发生率是男性的三倍，多发生于40岁以上的女性，但其总的发生率远低于腹股沟疝。
股疝真正的病因还不明确，但有两种假说可以解释。一种理论是，由于在胎儿中发现了股疝，因此一种理论为这类疝来源于先天形成的疝囊。相反，后天性理论的支持者认为，增加的腹内压才是股疝形成的关键，这可以解释股疝为什么在老年的、多产的女性中高发。而且，胚胎时的腹膜膨出与疝囊是不同的概念。
股疝通常较小，因此疝本身很少产生症状，但其易发生嵌顿和绞窄。
腹壁疝
切口疝 通常是由于以前外科手术切口没有愈合好而造成的。
有很多因素会导致切口疝的形成，肥胖就是其中的因素之一。大量含有脂肪的网膜和过多的皮下组织在伤口愈合早期增加了手术伤口的张力。很多肥胖者还会伴随有肌肉组织数量和质量的减少，并可减弱筋膜层对张力的代偿。其他疝形成的因素还有高龄、营养不良、腹水、术后血肿或伤口感染、腹膜透析、妊娠以及其他一些引起腹压增高的因素。某些减弱炎症反应的药物，例如类固醇和化疗药物，也影响了伤口的愈合。因切口疝的复发率和并发症的发生率高，处理很棘手。但切口疝的缺损很大，因此很少发生嵌顿和绞窄。切口疝可以危害到它所包含的多种内容物的完好性。
脐疝 通常见于初生婴儿。非洲血统的人对它有易感性。在美国，脐疝在黑色人种中的发生率是白色人种的8倍。大多数的脐疝可以自然愈合，但那些大于5岁的孩子若还持续存在脐疝就需要接受外科手术治疗了。
成人的脐疝认为是后天性获得的。那些导致腹压增高的因素如妊娠、腹水、腹胀等都可以导致脐疝的发生。脐疝很少发生嵌顿和绞窄。通常适当地缩小疝囊和简单地横向缝合关闭缺损的手术方法对脐疝就已足够了。放置补片并不常用，因为第一次闭合后再次复发的情况并不常见。
半月线疝 是一种位于半月线外缘的腹壁缺损。半月线是指腹直肌前鞘和腹壁阔肌鞘之间。
半月线疝的发生位置一般低于腹直肌鞘弓状线。在腹直肌鞘弓状线下的这个区域由于缺乏腹直肌后的筋膜组织而导致先天的薄弱，因此容易发生疝。这种缺损常见的病因包括肥胖，慢性阻塞性肺疾患，既往有腹部手术史或创伤史等。
腹上疝（白线疝）是脐上的腹白线部位的缺损。它通常较小，肥胖的患者很难发现。其常见症状是后仰时牵拉正中线会有疼痛感。这种疝的修补通常只需简单的缝合。但是，外科医生必须意识到可能存在有更多的缺损。因此，彻底显露腹白线是必须要做到的。
RICHTER疝（肠管壁疝）任何系膜游离缘部分的肠管通过疝囊突出形成的腹壁疝都称肠管壁疝（Richter疝）。Richter 疝通常见于股管。这种疝的特征是疝囊内没有包括肠管的全部肠环。它的症状和临床过程要根据发生的肠梗阻程度不同而相异。绞窄的肠管可以出现伴有腹胀、恶心、呕吐等症状的痛性包块。如果疝出的肠袢不止一个（通常是两个），就应考虑存在'W'型疝或者叫作逆行性嵌顿疝（ Maydl疝）。
Littre 疝 在Littré 疝中，疝内容物一定是Meckel憩室。这类疝很罕见，诊断也很困难。Littré 疝的临床表现是它所涉及的肠管出现局部疼痛并可能伴有肠梗阻、肠内出血、肠穿孔、肠瘘或恶性肿瘤等。
腰疝
腰疝 不常见，可以发生在下腰（Petit）三角或上腰（Grynfelt 和 Lesgaft）三角。大多数的腰疝发生在上腰三角，其边界上缘到第12肋，前缘是腹内斜肌，后缘是方腹肌，背阔肌构成了顶部，腹横肌构成了底部。上腰三角的疝通常发生于肾手术后的胁腹部切口。下腰三角疝常发生于年轻的女性运动员，通常疝内容物包括有脂肪、肠管、肠系膜或大网膜。24%腰疝患者会出现嵌顿的症状。患者会因'胁腹部包块'和伴有的局部疼痛、钝痛和沉重感而就诊。后天性获得的疝可以因为直接损伤、穿透伤、胁腹部切口愈合差和脓肿等原因形成。胁腹部缺损的存在就可以明确腰疝的诊断。
闭孔疝
闭孔疝 是一种罕见的疝，脏器通过闭孔管疝出。
闭孔是人体最大的孔，由坐骨支和耻骨支构成。闭孔管有2~3cm长，1cm 宽，包含有被脂肪包绕的闭孔神经和动静脉。围绕闭孔四周的是坚韧的肌肉腱膜组织，由内外侧的闭孔膜和闭孔内外肌所组成。闭孔膜的退化和闭孔管的扩大导致疝囊的形成，可引起明显的肠梗阻和嵌顿。闭孔疝分为三个阶段，第一阶段是有腹膜外的组织进入，脂肪进入闭孔管的骨盆开口；第二阶段开始于在内口的腹膜凹陷形成，并会进一步内陷成腹膜疝囊；第三阶段开始于进入疝囊的器官（通常是回肠）所引起症状的出现。
疝绞窄时会出现三种体征，闭孔神经痛会从腹股沟区放射到股前内侧面∶Howship-Romberg征是绞窄性闭孔疝的典型体征，见于25%~50%的患者，其特征性的疼痛在股内侧，偶尔也会发生在臀部，大腿屈曲时疼痛通常会缓解（Hannington-Kiff征是股内收肌反射的消失，由闭孔神经受压迫引起）。
会阴疝
会阴疝 罕见，是腹腔内脏器经盆腔底部的肌肉与筋膜间隙由会阴突出。会阴疝分为原发的和继发的两种基本类型。原发的或在前部的疝是通过泌尿生殖膈的球海绵体肌内侧、坐骨海绵体肌外侧和会阴横肌的后侧出现。其出现的原因是骨盆底结构的薄弱，多见于有生育史的中年女性。继发的或在后部的疝，在男性，疝囊自膀胱与直肠之间下行，出现在坐骨直肠窝或会阴部紧邻中线处；在女性，疝囊自提肛肌裂孔或提肛肌与尾骨之间脱出，可出现于坐骨直肠窝。这种疝很少见，报告的只有患者的1%，并多与既往有手术史，特别是盆腔廓清术、腹腔腹膜的切除术和经会阴的前列腺切除术有关。疝囊内可以包含有肠管、网膜或膀胱。
(本图片由笔者于奈特人体解剖彩色图谱上编绘，已加水印)
(本图片由笔者于奈特人体解剖彩色图谱上编绘，已加水印)
会阴疝通常的症状是疼痛、有可复性包块以及排尿困难。
腹内疝
腹内疝， 先天性腹膜内疝 大多数腹膜内疝是出生时的解剖改变引起的。胚胎发育过程中，继发于正常肠管旋转而形成的疝是具有疝囊的，这类疝通常发生于十二指肠旁或结肠系膜。通过肠系膜或腹膜缺损发生的疝没有疝囊，这类疝包括通过网膜孔的疝、先天性小肠或大肠肠系膜缺损部位的疝和更加少见的通过子宫阔韧带缺损的疝。腹内疝最显著的特征是它可以终生没有症状，只是在尸体解剖中才被发现。