痰饮水气与心病

心病从痰饮水气证治源流
　
痰饮水气,其性质相同。析言之,则痰稠而饮稀。至于水气,有以为“ 水饮之属” 者,也有指 水寒无形之气者。刘渡舟认为“ 水指其形,寒指其气”(《伤寒论十四讲》) ,宜将两方面联系起来理解。中医对于心病与痰饮水气关系的认识,可谓源远流长,最突出的便是《金匮要略》设专篇予以论述,并以“ 阳微阴弦” 概其病机。 《医宗金鉴》谓:“ 阳微,寸口脉微也,阳得阴脉为阳不及,上焦阳虚也;阴弦,尺中脉弦也,阴得阴脉为阴太过,下焦阴实也。凡阴实之邪,皆得以上乘阳虚之胸,所以病胸痹心痛。 ” 这里所谓阴实之邪,主要系指痰饮水寒之类,观篇内9方“ 俱用辛滑温通”,多主
豁痰蠲饮,便可明矣。自仲景以来,历代对此多有论述。然追溯其源,则见诸《黄帝内经》 。 《素问·脉解篇》有云:“ 所谓胸痛少气者,水气在脏府也。水者阴气也。阴气在中,故胸痛少气也。 ” 痰饮水气所以作祟,与心、脾、肾阳气虚衰有关,而上焦心阳虚衰尤为发病之关键。刘渡舟指出:“ 心属火,为阳中之阳脏,上居于胸,能行阳令而制阴于下。若心阳不足,坐镇无权,不能降服下阴,则使寒水上泛 ??” 此外,脾虚运化失职,肾虚气化无权,亦可导致痰饮为患。
痰饮上犯,或阻遏胸阳,或“ 乘心之络”,轻者胸窒憋闷,重者心胸疼痛。心脾肾阳气不足,则每见心悸怔忡、短气喘息、神疲乏力、纳差腰酸、惊惕善悲等症。见诸舌脉,则痰为苔腻,饮多水滑;痰脉多弦滑,饮脉多弦细或沉,二者俱可见歇止之象。痰饮亦可犯胃乘肺,冒蔽清阳,或发为奔豚冲逆,在此不一一详述。
治疗上,除考虑属痰属饮,兼寒兼热(痰可化热,饮多为寒)外,主要还应审辨正邪虚实,孰轻孰甚,大体可分如下几种情况。
轻者,正不甚虚,邪亦不著,主要见“ 胸中气塞,短气” 等胸阳不畅,气机不利见证者,宜茯苓杏仁甘草汤利气化饮;兼心下痞塞者,可与橘枳姜汤和胃化饮。 胸阳不振,痰浊壅塞而见喘息咳唾、胸背痛、甚则不得卧而心痛彻背者,主以瓜蒌薤白之剂,如瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,意在通阳散结,豁痰开痹。 以上二者若心胸阳气较虚,病涉胃脘,或见冲逆之气者,宜用桂枝,其代表方分别为桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤。 正气不足,尤其心脾之阳气虚衰,兼以水饮者,宜用苓桂剂,代表方是苓桂术甘汤。本方内寓桂枝甘草汤,乃仲景用以温心阳者,柯琴视为“ 补心阳之竣剂”;桂苓相辅,则温阳化气,消饮宁心,王子接所谓“ 通阳渗泄,保心气以御水凌” 者也;白术协茯苓,培土以制水。诸药配伍精当,临床疗效确实。另需指出,仲景每于冲逆之证擅用桂枝,而水饮常见冲逆之象,或谓桂枝有降冲之力,其实仍是心阳温健,坐镇有权,阴霾得消的结果。本方可作为治疗水气胸痹心痛的主方,具体应用时,常酌情加减。
若心肾阳气势微,水气凌心,而见厥悸者,宜用真武、茯苓四逆之辈。 痰饮亦有化热者,可酌情选用小陷胸汤等方。 除上述经方之外,时方中某些治痰湿者如温胆汤、三仁汤等亦常用之。前者化痰而调气,后者通阳以化湿,只要谨合病机,自能取得良效。

名医经验
《丁甘仁医案》记载:沈,左脉滑而有力,舌苔薄腻,胸痛彻背,夜寐不安,此乃痰浊积于胸中,致成胸痹。胸为清阳之府,如离照当空,不受纤翳,浊阴上僭,清阳被蒙,膻中之气窒塞不宣,证属缠绵,当宜金匮瓜蒌薤白半夏汤加味,辛开苦降,滑利气机。据蒲辅周经验,冠心病常因心气不足,痰湿阻滞,治以十味温胆汤加减。该病虚多实少,治应以补为本,以通为用。不能破血攻气,宜两和气血。任应秋认为心绞痛重症常系阳气衰竭,心失温煦,其治用《金匮要略》人参汤加味以温补心阳。刘渡舟认为,心为阳中之太阳,心阳不足的心脏病,常用苓桂术甘汤,乃是“ 温药和之” 的方法。苓桂剂温阳化气,利水平冲。如兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之;兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰;兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水;兼虚阳上浮而面热、心烦者,加白薇以清虚热;兼心血不续而脉结或代者合生脉饮;兼肾不纳气而少气喘息者,加五味子、紫石英;兼血压偏高加牛膝;若阳虚水泛严重,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄者,必与真武汤合用。邓铁涛认为,冠心病病机为心气虚于内,痰瘀阻于中,早期偏重治痰为多,应着重从脾胃用药入手,常选温胆汤(加党参、丹参)为基本方。焦树德认为心痹分虚实,虚有气虚、阳虚、血虚、阴虚之别,实有寒盛、痰盛、气滞、血瘀、食滞、热盛之分。观历代名医治疗心病医案和经验多有建树而少偏颇,值得我辈学习借鉴。

治验三则
1.心脾阳虚,水湿不化 — — — 胸痹案(冠心
病)　 赵某,男, 55岁,冠心病病史7年,时感胸
闷憋气、心悸。近因患“ 牙周炎” 服牙周宁、甲硝 唑后,症状加重于1989年2月21日入院。除胸闷心悸较甚外,不思饮食,神疲倦怠,便溏寐差,脉弦结而按之无力,舌胖而苔厚腻满布,诊为胸痹(心脾阳虚,水湿不化)。先拟通阳化湿法,以三仁汤加桂枝、藿香。6剂后舌苔化薄,更于方中加茯苓、白术。三诊胃纳转佳,精神亦增,仍有时胸闷心悸,再拟温阳化饮之法,予苓桂术甘汤、人参汤、六君子汤合方,药用桂枝15g ,茯苓30g ,白术15g ,炮姜10g ,党参15g ,半夏12g ,陈皮10g ,
白豆蔻6g ,杏仁10g ,枳壳10g ,甘草6g。6剂后胸闷心悸若失,症状好转而出院。
据临床观察,不少患者使用甲硝唑后,出现脾虚湿阻苔腻之象,值得注意。

2.痰热扰心 — — — 心悸案(Ⅱ 度 Ⅱ 型房室传导阻滞)　 盛某,女,48岁。2001年4月20日初诊。
胸闷心慌,时有心搏漏跳感,有时夜间憋醒,欲嗳不能,或心前区作痛,易生气,情志不遂时诸证加重。睡眠欠安,大便经常不畅。脉沉细弦,舌边红苔白。自述从1986年时即有“ 房室传导延迟” 。心电图和Holter检查: P2R 0126″, P后有脱落QRS波;Ⅲ导、aVF导联S2T段低平或负正双向。诊断:房室传导延迟,Ⅱ 度 Ⅱ 型房室传导阻滞。中医辨证为心悸(痰热扰心) ,予黄连温胆汤加减,疏方:黄连10g ,半夏12g ,陈皮10g ,茯苓15g ,瓜蒌20g ,枳壳10g ,苏梗10g ,竹茹15g ,香附12g ,夜交藤15g ,炙甘草6g , 6剂。
4月26日二诊:睡眠有所好转,清晨觉气短、
善太息,脉细弦,舌心苔微黄。上方加丹参15g ,砂仁3g ,继服9剂。
5月17日三诊:除偶感心前区作痛(可用手
指明确界定痛处)外,余证均明显减轻,未再憋
醒。脉沉小微弦,舌红苔白。复查心电图: aVF S2T段由负正双向转为直立,Ⅲ导S2T段仍低平, P2R 0120～0122″。仍用前方加旋覆花10g , 10剂。后间断服用此方至7、8月间,症状消失而停药。
2002年7月24日再诊:由春节至5月间,气短时
有加重,在他院予服补益剂若干,效差。后自服前方18剂后好转。7月23日复查心电图正常, P2R0118″。因近期血压不稳偏高,易急躁,脉数,苔白微腻。与温胆汤和丹栀逍遥散合方加减数剂而安。后多次复查心电图, P2R间期正常。

3.心肾阳虚,水气上凌 — — — 心衰案(老年性
瓣膜病)　宋某,女, 72岁。2002年10月2日初诊。系冠心病、老年性瓣膜病(主动脉瓣关闭不全)、心衰 Ⅲ 度患者。自觉心悸,稍动辄甚,每日发作数次,戌时易作。甚则喘憋不得卧,大汗出,每需送医院抢救。脉数,苔滑。辨为水气凌心之心衰。用《金匮要略》治疗支饮之木防己汤加减:木防己10g ,葶苈子10g ,石膏30g ,桂枝10g ,茯苓15g ,赤芍15g ,人参6g ,山茱萸10g ,紫石英12g ,龙骨15g ,牡蛎15g。以此方为主,间服生脉饮加味。两月后发作持续时间缩短,程度减轻。述发作时胸部以上汗出,脊中发热,而两足欠温。考虑为命门火衰,虚阳上浮之象,改用苓桂术甘汤合附子汤加减,加鹿角、山茱萸、仙灵脾等温补肾气,间或稍佐知母、黄柏。间断服药半年,病情较平稳。

1.应重视“ 心为阳中之太阳” 的理论对于临
床的指导意义 　 心在五行属火,《素问· 生气通天论》:“ 心者,生之本,神之变也 ??为阳中之太阳,通于夏气。 ” 心主血脉与神志,均与阳气的主导功能有关。凡各种原因戕伐心之阳气,如发汗太过,过服寒凉,禀赋虚弱,年老阳虚等,均可导致心阳不足,阴霾丛生,或痰湿水饮,或寒凝血瘀,从而引发胸痹、心悸、心衰等病证。另一方面,若心火偏亢,或痰饮化热,也可变生诸证。总之,温通心阳,化痰蠲饮除湿,是中医治疗心病一大法门,离照当空,则阴霾得消矣。
2.治疗心病不可一味活血化瘀 　 对于冠心病的治疗,西医以扩冠药物为主,但有时易导致“ 冠脉盗流” 现象发生,即扩冠药物难以使病变区的血管进一步扩张,而将血流引向非缺血区,致缺血区相对缺血加重。而中医辨证论治,是解决这一问题的有效途径之一。然而临床中发现,不少患者长期服用活血化瘀中成药,症状改善并不明显,有的病情反有加重,其中一个重要原因就在于不辨证或辨证不准确。中成药的应用同样须在辨证基础上施用,属血瘀的固当活血,痰饮阻滞的则应化痰祛湿,不能只认病不对证。